Тотальная реорганизация выявления туберкулеза в России(опираясь на опыт США И Европы)

На рис.5 показаны этапы изменения системы в лабораторной диагностике туберкулеза в европейский странах и США.

Рис.5 Изменения в лабораторной диагностике туберкулеза в европейский странах

Определение случая туберкулеза, европейский регион ВОЗ
- возможный (клиническое подтверждение)
- вероятный (клиническое подтверждение, подтверждение методом бактериоскопии)
- Подтвержденный (клиническое подтверждение, подтверждение методом бактериоскопии и посевом с идентификацией M. tuberculosis)
Опыт европейских стран по лабораторному выявлению туберкулеза представлен в рис. 6-12.


Рис.6


Рис. 7 Световая микроскопия


Рис. 8 Использование флуоресцентного микроскопа


Рис.9 Использование метода ПЦР




Рис10 Анализ культуры



Рис.11 Принцип действия аппарата

Рис.12 Результаты исследований



Рис.13 Исследование на определение чувствительности к лекарствам первой линии

Именно такая система лабораторного выявления первичного туберкулеза должна в перспективе быть внедрена в России.
В России в 2009 году 52,0% больных составили неработающие граждане (рис.14)



Рис.14. Контингенты впервые выявленных больных в России в 2009 году

Согласно исследованию, проведенному старшим научным сотрудником ЦНИИТ Людмилой Рыбка, выявление одного больного туберкулезом посредством массовой флюорографии, с учетом затрат на проверку всех тех, кто оказывается здоровым, стоит 4 тысячи долларов. А посредством мазка стоило бы 1580 долларов. По данным ВОЗ туберкулез лечится от 11 до 50 долларов за полный курс. А по подсчетам Л.Рыбка в России туберкулез лечится от 68000 и больше. В среднем на российском рынке противотуберкулезные препараты стоят в два-три раза больше, чем за границей; в некоторых случаях разница оказывается восьмикратной. Причина кроется в несметном количестве посредников, через которых проходит лекарство по дороге в больницу.
Численность работников противотуберкулезной службы ежегодно снижается. С 2000 по 2008 год численность физических лиц – работников противотуберкулезной службы системы Минздрава Российской Федерации снизилась на 8,3%, в том числе врачей – на 14,2%. Обеспеченность врачами-фтизиатрами составляет 0,6 на 10 тыс. населения. Среди врачей-фтизиатров имеют врачебную категорию 64,5%; в том числе высшую – 33,3%.
Если проанализировать тенденции численности медицинских кадров, то мы увидим, что с 2006 года началось перемещение фтизиатрических кадров в другие области трудовой деятельности (терапевты, пульмонологи), что связано с ухудшением социальной защищенности фтизиатров, в частности недостаточного уровня заработной платы, что особенно проявилось в связи с введением доплат участковым терапевтам. Это способствует внутрироссийской и внешней миграционной мобильности кадровых ресурсов.
Таким образом, проведенный анализ свидетельствует, что на настоящий момент ситуация по кадровому обеспечению противотуберкулезной службы является неоднозначной. Наряду с процессом старения кадров и естественной убыли врачей-фтизиатров, нуждаются в серьезном пересмотре действующие нормы и нормативы службы. В настоящее время в противотуберкулезных учреждениях в штатных расписаниях более 50% штатных должностей являются вспомогательными, а одна треть должностей врачей-фтизиатров занята врачами других специальностей.
В России на 2009 год фтизиатрическая служба была укомплектована:
рентгеновских аппаратов - 1524 ед. (в 57% ПТУ нет ни одного цифрового рентгеновского аппарата);
Рентгено-компьютерных томографов -14 (нагрузка на аппарат составила от 5759 исследований за год в среднем по 23 исследования в день);
Эндоскопов – 864;
МРТ - 7 аппаратов (работает только 1 - нагрузка на аппарат составила 1033 исследования за год в среднем по 4 исследования в день);
УЗИ - 266 аппаратов.
Оценивая объемы и качество проведения скрининга на туберкулез населения Российской федерации, необходимо подчеркнуть, что в 2006–2009 гг. проходило переоборудование учреждений первичной медико-санитарной помощи (установка цифровых флюорографов в рамках национального проекта “Здоровье”) и бактериологических лабораторий противотуберкулезной службы (в рамках проекта займа Всемирного банка и Программы Глобального фонда). Благодаря этим мероприятиям, а также при методологической и обучающей поддержке, осуществленной в рамках выполнения мероприятий подпрограммы “Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России” федеральной целевой программы “Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002–2006 гг.)” проверочными осмотрами на туберкулез удалось охватить 63,2% населения. При этом показатель выявляемости туберкулеза сохраняется на уровне 0,6 на 1 тыс. обследованных. Флюорографический метод выявления туберкулеза остается преимущественным для взрослого населения.
Сохраняются высокие показатели выявляемости туберкулеза при флюорографических (0,9 на 1 тыс. осмотренных) и микроскопических (2,2 на 1 тыс. осмотренных) методах скрининга на туберкулез. До 7,7% повысилась доля лиц, обследованных методом микроскопии в учреждениях общей лечебной сети. Однако если сравнить удельный вес впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением, обнаруженных с помощью метода микроскопии, с удельным весом впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания с деструкцией легочной ткани (по данным отчетной формы № 33 “Сведения о больных туберкулезом”), то можно сказать, что качество проведения микроскопических исследований остается невысоким. Не у всех больных туберкулезом органов дыхания с деструкцией легочной ткани удается получить положительный результат микроскопии мокроты. В 2007 г. было впервые выявлено 5,9% больных туберкулезом органов дыхания с деструкцией легочной ткани, а с бактериовыделением, определенным методом микроскопии мокроты, – 31,8%. В результате велика вероятность выбора неправильной тактики ведения и лечения части больных туберкулезом до получения положительных результатов посева. До сих пор рентгенологический метод остается основным методом скрининга на туберкулез в Российской федерации. Гипотеза о том, что все новые случаи туберкулеза можно выявить на ранних стадиях с помощью периодических рентгенологических обследований всего населения, основана на представлении о том, что у взрослых людей туберкулез обычно начинается с минимальных изменений. При отсутствии лечения идет постепенная трансформация болезни в распространенную, “запущенную” форму с бактериовыделением и деструкцией легочной ткани. Применение рентгенологического метода позволяет провести дифференциальную диагностику различных заболеваний и определить локализацию патологического процесса.
Массовые флюорографические обследования подростков и взрослых позволяют выявлять больных туберкулезом органов дыхания на сравнительно ранних этапах развития заболевания. безусловно, стоимость рентгенологического скрининга выше, чем других методов диагностики (туберкулинодиагностики и микроскопии материала), но значение имеет возможность своевременного выявления больного. Для обоснованности применения рентгенологического скрининга мы провели расчеты стоимости лечения больного туберкулезом, выявленного с очаговой или ограниченной инфильтративной формой туберкулеза без деструкции легочной ткани и без бактериовыделения (I тип), и больного с инфильтративной формой туберкулеза, занимающей два сегмента и более с деструкцией легочной ткани и бактериовыделением (II тип). Выявить больных I типа можно только с применением рентгенологического скрининга, а больные II типа выявляются при обращении в лечебно-профилактическое учреждение даже методом прямой микроскопии мокроты.
Больные I типа не нуждаются в стационарном лечении и могут лечиться в условиях дневного стационара (около 190 руб. за один койко-день при сроках лечения до 90 дней интенсивной фазы) или амбулаторно (около 70 руб. за один день лечения). При этом объем лекарственной терапии – только противотуберкулезные препараты первого ряда и гепатопротектор (2,5 тыс. руб. на курс), а стоимость дополнительных услуг (контрольное обследование, консультация специалистов) не будет превышать 260 руб. за день обследования (срок проведения обследования – три дня (780 руб.) каждые два месяца в процессе лечения).
Больные II типа могут лечиться только в условиях стационара. Стоимость лечения в стационаре будет складываться из стоимости койко-дня (около 1 тыс. руб. за день пребывания в обычной палате и около 1,5 тыс. руб. – в палате интенсивной терапии), стоимости курса химиотерапии и патогенетических, симптоматических средств (70 тыс. руб. на курс), курса хирургических методов лечения (пневмоторакс, пневмоперитонеум), курса физиотерапевтического лечения (до 15,5 тыс. руб. на курс) и дополнительных услуг в размере 260 руб. за день обследования и, если необходимо, – стоимости бронхоскопии, компьютерной томографии и т. д. (около 1 тыс. руб. за комплекс обследования).
В результате стоимость лечения больных I и II типа будет различаться почти в 8 раз. При этом мы не учли стоимость оплаты больничного листа и/или размер пенсии по инвалидности, экономические потери государства (в случае формирования у больного хронического заболевания как туберкулезной, так и нетуберкулезной этиологии, например – хронический обструктивный бронхит; в случае смерти больного туберкулезом, выявленного в далеко зашедшей стадии процесса), возможный нанесенный ущерб (инфицирование здорового населения с риском заболеть туберкулезом) и т. д. Суммарные расходы увеличивают стоимость каждого случая лечения почти в 2 раза.
Таким образом, организация активного комплексного выявления больных туберкулезом позволяет диагностировать туберкулез на ранних стадиях развития болезни и с наибольшим эффектом и меньшими затратами провести лечение, а в дальнейшем такая тактика приведет к сокращению коечного фонда лечебно-профилактических учреждений или, что вероятнее, – к перепрофилированию в койки дневного стационара.
Выводы:

Стабилизация обстановки с туберкулезом в России относительна, зафиксирована на высоком эпидемическом уровне;
Сохраняются социально-экономические предпосылки для прогрессирования эпидемии туберкулеза;
Повышение интенсивности внутренних и внешних миграционных процессов увеличивают эпидемические риски;
Проблема туберкулеза стала «привычной» для властных структур различного уровня;
Только медицинскими мерами эпидемию не остановить. К сожалению, приходится напоминать об этой реальной объективности;
Ресурсное обеспечение противотуберкулезной деятельности находится в депрессивном состоянии (кадры, материальная база, технологии) даже при самых высоких затратах на одного больного (около 80 тыс. рублей в год) в сравнении с другими отраслями здравоохранения;
Основные затраты на противотуберкулезную деятельность связаны с закупками препаратов и оснащением лабораторной службы. Это важно, но в отрыве от покрытия других потребностей борьбы с туберкулезом бесперспективно;
Доступность медицинской помощи населению, в том числе противотуберкулезной, затруднена из-за низкой плотности населения и недостаточно развитых коммуникаций;
Технологическая база противотуберкулезной помощи не соответствует современным требованиям (проблемы ЛУ, ВИЧ);
Угрожающими темпами нарастает кадровая проблема: отсутствие мотивации специалистов и различные недостатки подготовки;
Управление противотуберкулезной деятельностью в стране и регионах не соответствуют уровню рассмотрения проблемы туберкулеза в контексте национальной безопасности: требуется централизованное квалифицированное планирование и координация противоэпидемической работы всех заинтересованных социальных институтов;
Недостаточная эффективность и результативность управления;
Длительность сроков определения возбудителя в организме больного;
Отсутствие своевременной верификации лекарственной чувствительности МБТ;
Высокий удельный вес больных с лекарственно устойчивыми формами МБТ;
Рост числа больных с запущенными и распространенными формами туберкулеза;
Сочетанная патология (ТБ+ВИЧ и др.);
Высокий процент побочных реакций на противотуберкулезные препараты;
Неадекватное отношение общества к проблеме туберкулеза;
Противотуберкулезная служба располагает значительными материально-техническими ресурсами, которые часто используются нерационально;
Необходимо использовать в России эффективные системы выявления туберкулеза разработанные в США и Европе;
В РФ диагностика ТБ осуществляется как в клинико-диагностических лабораториях общей лечебной сети (КДЛ ОЛС), где проводится первичное выявление бациллярных больных туберкулезом, так и в специализированных бактериологических лабораториях противотуберкулезной службы (БЛ ПТС), осуществляющих диагностические исследования и верификацию диагноза «туберкулез». В связи с этим, возникает необходимость изучить возможность создания в РФ единой лабораторной сети по диагностике ТБ, включающей в себя лаборатории различной ведомственной подчиненности, и провести исследования по оптимизации её структуры;
Для улучшения качества и повышения эффективности работы лабораторий решающее значение имеют такие факторы, как обучение персонала лабораторий, обеспечение лабораторий качественным и отвечающим требованиям методики и техники безопасности оборудованием и реактивами, внедрение в практику работы унифицированных методов исследования, регулярная курация лабораторий, осуществление внешней оценки качества исследований;
Наличие в РФ сети референс-лабораторий по микробиологической диагностике туберкулеза будет способствовать повышению качества проводимых исследований. С этой целью рекомендуется осуществить официальную аккредитацию ведущих профильных баклабораторий РФ в качестве референс-лабораторий, что предусматривает проведение в этих лабораториях ряда разработанных организационных мероприятий, которые позволят им соответствовать статусу референс-лабораторий.



Заключение

Основными задачами по снижению заболеваемости туберкулезом в России на современном этапе являются: финансирование программ по улучшению материальной базы фтизиатрической службы, разработка и финансирование программ по предотвращению заболевания туберкулезом работников фтизиатрической службы; решение кадровых проблем фтизиатрической службы; бесперебойная поставка противотуберкулезных препаратов и других лекарственных препаратов для лечения сопутствующих заболеваний у туберкулезных больных, совершенствование профилактической работы в очагах туберкулезной инфекции; мероприятия по раннему выявлению заболевания среди населения.
Предполагается достижение устойчивого состояния эпидемической ситуации в ближайшие пять лет и максимальный охват населения мероприятиями по выявлению туберкулеза, а так же проведение общественных и санитарно-эпидемиологических мероприятий, направленных на снижение эпидемической напряженности по туберкулезу до эпидемического уровня. Последующее снижение эпидемической напряженности, достигаемое на основе надежной управляемости ситуацией, и формирование тенденции к улучшению эпидемической ситуации, на основе усиления инфекционного контроля и профилактической деятельности противотуберкулезной службы, потребует проведения вакцинации населения до 30-летнего возраста с использованием современных биопрепаратов, наблюдения в группах риска и достижение эффективных показателей к завершению 10-летнего периода, обеспечив уровень заболеваемости не более 60 новых случаев на 100 тысяч населения. При этом заболеваемость детей должна быть спорадической с единичными случаями заболевания туберкулезом во всей популяции до 10 на 100 тысяч населения, при этом распространенность не должна превышать 25, а смертность измеряться единичными случаями. Концептуальные основы стратегии борьбы с туберкулезом на региональном уровне должны строиться на взаимодополнении мер экономического, социального и медико-организационного характера. Актуальным становится вопрос совершенствования микробиологической диагностики ТБ, поскольку показатели эффективности и качества работы лабораторий России, выполняющих исследования с целью диагностики ТБ, заметно ниже, чем общепринятые мировые стандарты (13).
1. Необходимо создать Межведомственный совет по борьбе с туберкулезом(под патронажем Полномочного представителя Президента РФ при каждом федеральном округе).
Необходимо создание единого информационного поля в рамках национальной системы эпидемиологического мониторинга.
Необходимо обучение руководителей, организаторов и фтизиатров менеджменту в здравоохранении.
Необходима координация научного поиска и инновационного процесса.
В области международного сотрудничества необходима координация международных проектов по стратегии и тактике работы, коррекция реализации международных проектов, подготовка специалистов лабораторной по выявлению ТБ и менеджеров в ПТ службе по вопросам управления.
Для выполнения представленных направлений в организации противотуберкулезных мероприятий на современном этапе необходим пересмотр структуры противотуберкулезной службы и организационной структуры научно-исследовательских институтов.
Необходима тотальная реорганизация системы выявления туберкулеза в России для повышения использования в России эффективных систем выявления туберкулеза разработаннх в США и Европе и рекомендованных ВОЗ.

Литература

Кононец А.С., Троицкий В.В., Сидорова С.В., Сафонова С.Г., Белиловский Е.М., Данилова И.Д. Контроль над туберкулёзом в уголовно-исправительной системе. В сб.: Туберкулёз в Российской Федерации 2008 г. М., 2009.- С. 91-99.
Отраслевые показатели противотуберкулёзной работы в 2008 – 2009 гг. Статистические материалы. М., 2010.- 60 с.
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 109 от 21.03.2003 года «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации».
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 50 от 13 февраля 2004 года «О введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулёза». М., 2004.- 48 с.
Weyer K. Laboratory services in tuberculosis control. Part II: microscopy. Geneva, WHO, 1998 (document WHO/TB/98.258).
Clinical Policies and protocols/ Bureau of Tuberculosis Control New York City Department of Health// Third Edition June 1999/ Paula I Fujiwara, MD, MPH, content, editing, additional contributions.
.    Connecticut’s Tuberculosis Control Law/American Lung Association of Connecticut. 1999. - 27c.
Сон И.М., Леонов, С.А., Сельцовский П.П., Шалайко Т.А., Вороненко В.В., Цыбикова Э.Б., Захарова А.Б., Сазыкина И.Г., Скачкова Е.И. Оценка эпидемиологической ситуации по туберкулезу и анализ деятельности противотуберкулезных учреждений //Пособие для фтизиатров и пульмонологов. - М.: ЦНИИОИЗ, 2007. - 64с.
Приказ Минздравсоцразвития России от 29 октября 2009 г. № 855 Изменения, вносимые в приложение № 4 к приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г. № 109«О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»
Приказ Минздравсоцразвития России №61 от 5 февраля 2010 г. О порядке организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным туберкулёзом
Федеральный Закон №77-ФЗ от 18.06.2001 «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»
Методические рекомендации №5589-РХ от 20 июля 2007 г."Организация выявления больных туберкулезом в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях".
Капков Л.П. с соавт., 2004, 2006; Аналитический обзор основных статистических показателей по туберкулезу в РФ. – М., 2007, 2008
Туберкулез. Краткое руководство по туберкулезу для работников первичной медико-санитарной помощи для стран европейского региона ВОЗ с высоким и средним бременем туберкулеза. ВОЗ, 2004 г.













3