роль медсестры в обеспечении адекватного дыхания и профилактики нозокомиальных пневмоний у пациентов ОРИТ

12,7% медсестер отметили также, что средством снижения риска возникновения внутрибольничных пневмоний может быть снижение нагрузки на одну медсестру.


Рис. 12. Применение методов респираторной физиотерапии
Из рисунка 12 видно, что методы респираторной физиотерапии хорошо знакомы медсестрам. Большинство медсестер выполняют самостоятельно такие методы, как постуральный дренаж, массаж грудной клетки, использование небулайзера. Подавляющее большинство медсестер имеют опыт совместного с врачом выполнения санационной бронхоскопии.
Стерилизацию дыхательных контуров в отделении реанимации осуществляет медицинская сестра.
Оснащение для стерилизации
1. ёмкость для дезинфекции
2. ёмкость для предстерилизационной обработки
3. ёмкость для стерилизации
4. ёмкость для дистиллированной воды
5. ёмкость для стерильной дистиллированной воды
6. дезинфицирующее средство (хлорамин)
7. моющий раствор
8. раствор стерилянта (перекись водорода 6%, лизоформин 8%, сайдекс 2%)
9. вода дистиллированная
10. стерильная вода дистиллированная
11. ватно-марлевые тампоны
12. стерильная простыня
14. стерильный мешок
Этапы Обоснование 1. Вымыть руки обыденным методом, надеть рабочие перчатки. 2. 3амочить дыхательный контур в дез.раствор (хлорамин 3% на 60 мин.) 3. Помыть шланги в дез. растворе при помощи ватно-марлевых тампонов в течение 3 минут. 4. Помыть шланги под проточной водой. 5. Замочить шланги в моющий раствор на 45 минут. 6. Помыть шланги в моющем растворе при помощи ватно-марлевых тампонов. 7. Помыть шланги под проточной водой. 8. Помыть шланги в дистиллированной воде. 9. Высушить шланги в сухожаровом шкафу до исчезновения воды. 10.Замочить шланги в раствор стерилянта: перекись водорода 6 % - 6 часов либо лизоформин 8 % - 60 минут (при температуре раствора 50 градусов) либо сайдекс 2%-10 часов 11.Поменять рабочие перчатки на стерильные. 12.Помыть дыхательный контур в стерильной дистиллированной воде дважды. 13.Высушить шланги в стерильной простыне. 14.Хранить дыхательный контур в стерильном мешке. Стерильность сохраняется в течение 3 суток, если стерильный мешок не раскрывался. 1. Обеспечение заразной безопасности. 2-3. Обеззараживание дыхательного контура. 4. Удаление дез.раствора 5-б. Удаление всех вероятных загрязнений: био и фармацевтических. 7. Удаление остатков моющих смесей и остатков загрязнений. 8. Полное удаление остатков моющего раствора и проточной воды. 9.Удаление воды, которая может понизить концентрацию средства для стерилизации. 10.Ликвидирование всех видов микробов, в том числе и споровых. 11.Сохранение стерильности шлангов 12.Удаление стерилизующего раствора. 13.Удаление остатков стерильной дистиллированной воды. 14.Условие хранения стерильного дыхательного контура.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Внутрибольничные или нозокомиальные пневмонии ‒ вторая по частоте внутрибольничная инфекция после нозокомиальных инфекций мочевыводящих путей. Внутрибольничные пневмонии в ОРИТ по результатам нашего исследования развились у 9,3% пациентов.
По данным литературы возникает у 10-50 % больных, нуждающихся в длительном и интенсивном лечении. Частота данной пневмонии составляет 1-5 % у госпитализированных больных. По нашим данным, внутрибольничные пневмонии возникали преимущественно у послеоперационных пациентов, нуждающихся в длительной ИВЛ.
В ходе исследования были изучены особенности работы медсестринского персонала в отделении реанимации и интенсивной терапии.
В ОРИТ работают квалифицированные медсестры преимущественно в возрасте 30-49 лет, стаж работы которых составляет в основном более 10 лет.
Большинство медсестер отделения имеют квалификационную категорию. Большинство медицинских сестер (18 чел, 60,0%) имеют высшую квалификационную категорию, 23,3% - первую, 13.4% - вторую. Только одна медсестра со стажем работы менее 5 лет не имеет квалификационной категории.
Все медсестры имеют достаточно четкое представление о внутрибольничных инфекциях. Данные опроса показывают, что большинство медсестер имеют опыт ухода за больными с нозокомиальными пневмониями и ухаживают за такими пациентами часто. 10,0% медсестер регулярно осуществляют уход за больными с нозокомиальной пневмонией. Лишь 2 медсестры со стажем менее 5 лет не имеют опыта ухода за такими больными.
93,4% медсестер, по данным анкетирования, считают, что в профилактике нозокомиальных пневмоний ведущая роль отводится сестринскому процессу.
Наиболее эффективными мерами профилактики внутрибольничных пневмоний респонденты считают соблюдение санитарно-эпидемического режима, использование одноразовых катетеров, фильтров, санацию трахеобронхиального дерева, применение вибрационного массажа и дренажного положения. 12,7% медсестер отметили также, что средством снижения риска возникновения внутрибольничных пневмоний может быть снижение нагрузки на одну медсестру.
По данным литературы идеальной нагрузкой для профилактики возникновения внутрибольничных пневмоний считается соотношение «один пациент – одна медсестра».
Основным фактором риска развития внутрибольничных пневмоний, по мнению большинства медсестер, является снижение иммунитета пациента.
Подавляющее большинство медсестер считают, что в профилактике внутрибольничных пневмоний роль медсестры достаточно велика. Это отметили 80% медсестер отделения.
Проведенный опрос показал, что большинство медицинских сестер ОРИТ знакомы с современными методами респираторной терапии, имеют опыт применения этих методов совместно с врачом или самостоятельно.
Большинству медсестер хорошо знакомы методы респираторной терапии, которые они успешно применяют совместно с врачом или самостоятельно. По результатам анкетирования 85,5% медсестер имеют опыт применения методов мониторинга дыхательной недостаточности, 75,1% - методов респираторной поддержки, 90,1 % - методов неинвазивной вентиляции легких.
Методы оксигенотерапии хорошо известны всем медсестрами и применяются ими совместно с врачом или самостоятельно.
Методы респираторной физиотерапии хорошо знакомы всем медицинским сестрам, имеют опыт применения этих методов 83,5 % медсестер.
Таким образом, в обеспечении адекватного дыхания и профилактике нозокомиальных пневмоний в ОРИТ медицинским сестрам отводится роль организатора, ответственного исполнителя, а также контрольная функция. Тщательное, неукоснительное, ежедневное выполнение требований санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в ходе исполнения своих профессиональных обязанностей и составляет основу перечня мероприятий по профилактике НП.
Важным направлением профилактики НП в ОРИТ является дезинфекция и использование одноразовых фильтров, катетеров при обеспечении адекватного дыхания пациентов.
Важную роль играет сохранение здоровья медицинских сестер. Работа в ОРИТ требует особого соблюдения режимных моментов – личной защиты и правил техники безопасности, обязательной дезинфекции перчаток, отработанного материала, одноразовых инструментов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Учитывая результаты проведенного исследования, для эффективной профилактики внутрибольничных пневмоний рекомендуется уменьшить нагрузку на одну медсестру в отделении с целью обеспечения эффективного взаимодействия с пациентом и ограничения количества контактов.
Необходимо проводить занятия с медицинскими сестрами по профилактике внутрибольничных инфекций, в том числе нозокомиальных пневмоний.



СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Байгозина Е.А. Влияние полиморфизма гена CD 14 на течение и исход нозокомиальной пневмонии / Е.А. Байгозина, В.И. Совалкин // Медицинская иммунология. - 2010. - Т. 12, № 1-2. - С. 95-102.
Байгозина Е.А. Нозокомиальная пневмония : комплексный клинико-патофизиологический подход к диагностике, прогнозированию её исхода и лечению : метод, рекомендации / Е.А. Байгозина, В.И. Совалкин, В.Т. Долгих; Омская мед. акад. - Омск, 2010. - 23 с.
Блюменталь И.Я. Внебольничная пневмония: актуальная проблема или рутинная патология? Вестник современной клинической медицины ‒ Выпуск № 1 / том 4 / 2011 с.52-55
Голубев А.М., Смелая Т.В., Мороз В.В. и соавт. Внебольничная и нозокомиальная пневмония: клинико-морфологические особенности. Общая реаниматология 2010; VI (3): 5‒14.
Левшанков А.И., Климов А.Г. Сестринское дело в анестезиологии и реаниматологии, 2010 ‒ 210с
Мороз В.В., Кузовлев А.Н., Половников С.Г., Стец В.В., Варварин В.В. Ингаляционный тобрамицин в лечении тяжелых нозокомиальных пневмоний. Общая реаниматология. 2012; VIII (2): 5—10.
Половников С.Г., Кузовлев А.Н., Ильичев А.Н. Опыт использования ингаляционного тобрамицина в лечении тяжелой нозокомиальной пневмонии. Пульмонология 2011; 2: 109—112.
Чучалин А.Г. (ред.) Нозокомиальная пневмония у взрослых. Национальные рекомендации. Москва, 2009
Чучалин, А.Г. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: пособие для врачей / А.Г. Чучалин, A.И. Синопальников, РС. Козлов [и др.]. ‒ М., 2010. ‒ С.8.
Шихнебиев Д.А. Современные подходы к антимикробной терапии внегоспитальных пневмоний (обзор литературы) // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2014. – № 4 – С. 101-104
«Сестринское дело в терапии» В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко, 2002г.
Сестринское дело в терапии» В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко, Н.Н. Семенков, 2008год.
Каретникова О.Ю., Кочнева С.А., Новейший справочник медицинской сестры. - М.: ООО «Дом Славянской книги», 2011. - 896 с.
Ульянова И.И., Преображенская О.Ю. «Основы сестринского дела в терапии» В.Г. Лычев, В.К. Карманов, 2006год, стр.317
Справочник по неотложной медицинской помощи/ Сост. В.И. Бородулин. - М.: ООО «Издательство Оникс»: ООО «Издательство «Мир и Образование», 2007. - 560с.: ил. - (Современная медицина).
«Сестринское дело в терапии» Э.В. Смолева, 2007год, стр.332
«Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи» В.Г. Лычев, В.К. Карманов, 2008год, стр.177
«Энциклопедия медицинской сестры» Ю.П. Никитина, 2007год
Гельфанд Б.Р. Анестезиология и интенсивная терапия. – М.: Медицина, 2006. – 576 с.
Гордиенко Е.А., Крылов А.А. Руководство по интенсивной терапии. – Л.: Медицина, 2007. – 320 с.
Инфекционный контроль в хирургии / А.А. Шалимов, В.В. Грубник, А.И. Ткаченко и др. – Киев, 2001. – 182 с.
Корячкин В.А. Интенсивная терапия угрожающих состояний. – М.: Медицина, 2002. – 288 с.
Корячкин В.А. Интубация трахеи. – М.: Медицина, 2004. – 288 с.
ПРИЛОЖЕНИЯ


Приложение 1



Рис. 1. Основные причины дыхательной недостаточности (сайт http://medicalplanet.su/Patfiz/515.html)

Рис. 2. Создание замкнутого контура респиратора РО-6 для его стерилизации (схема).1 — дыхательные мешки; 2 — выпускной патрубок; 3 — патрубок забора газовой смеси в аппарат; 4 — патрубок для введения в контур формальдегида и аммиака; 5 — патрубок шланга выдоха; 6 — патрубок шланга вдоха; 7 — переключатель дыхательных контуров (должен быть установлен р положение «полузакрытый контур»).

Приложение 2


Стандарт деятельности медсестры при уходе за пациентами с пневмонией
Проблемы Этапы Обоснования 1. Гипертемия
2. Одышка
3. Риск отека легкого
4. Кашель с трудноотходимой мокротой
1. измерение температуры тела каждые два часа
2. выполнение назначений врача по применению жаропонижающих средств
3.     холод на лоб
4. обтирание уксусом
1. частое проветривание палаты
2. выполнение назначений врача по введению бронхолитиков
1. подача кислорода увлажненного спиртом
1. выполнение назначений врача
2. обучение пациента правильному дыханию
Дренажное положение
1. объяснить пациенту цель предстоящего обучения
2. получить согласие пациента
3. объяснить пациенту цель предстоящей лечебной процедуры
4. объяснить пациенту ход предстоящей лечебной процедуры
4.1 убрать подушку
4.2 приготовить закрывающуюся карманную плевательницу с небольшим количеством дезинфицирующего раствора
4.3 уложить пациента на спину и сделать повороты туловища, останавливаясь после каждого поворота на 450
4.4 придать пациенту колено – локтевое положение
4.5 пациент из положения лежа на кровати на спине, повернуться сначала на левый бок, свесив вниз голову и руки, находиться в этом положении 20 – 30 минут, 2 – 3 раза в день
4.6 после отхождения мокроты закрыть крышку плевательницы и провести в последующем дезинфекцию плевательницы.
1. своевременное выполнение назначений врача 1. обеспечение контроля за температурой тела
2. снижение температуры тела и обеспечение преемственности между врачом и медсестрой
3. снижение температуры тела
1.       обеспечение свежего воздуха
2.       снятие одышки и обеспечение преемственности между врачом и медсестрой
1. использование спирта как пеногасителя
Дренажное положение
1. обеспечивается необходимое сотрудничество с пациентом
2. обеспечивается соблюдение прав пациента
3.   обеспечивается необходимое сотрудничество
4.   обеспечивается достоверность результата
4.1  обеспечивается правильное выполнение процедуры
4. 2 исключается риск инфицирования окружающей среды
 
4.3 обеспечивается отрыв мокроты от стенок бронхов
4.5 обеспечивается достаточно полное отхождение мокроты из бронхов, очищение бронхиального дерева
4.6 обеспечивается риск инфицирования окружающей среды
1. профилактика развития астматического статуса и обеспечение преемственности между врачом и медсестрой
Приложение 3
Анкета
Для исследования проблемы «Роль медицинской сестры в обеспечении адекватного дыхания и профилактики нозокомиальных пневмоний у пациентов в ОРИТ» нам очень важно участие практикующих медицинских сестер ОРИТ. Просим Вас поделиться своим практическим опытом и дать ответы в соответствии с критериями оценки:
Данный метод респираторной терапии (РТ) мне неизвестен – 0 баллов
Метод РТ известен, но не имею практического опыта его применения – 1 балл
Имею опыт применения данного метода РТ совместно с врачом – 2 балла
Владею и имею практический опыт самостоятельной работы – 3 балла
№ Методы респираторной терапии Способы осуществления метода респираторной терапии Баллы 1. Мониторинг дыхательной недостаточности 1.1. Пульсоксиметрия 1.2. Капнография 2. Оксигенотерапия 2.1. Носовой катетер 2.2. Лицевая маска 2.3. Маска с системой Вентури 2.4. Трахеальная газовая инсуффляция через катетер 2.5. Трахеальная газовая инсуффляция через трахеальную канюлю 3. Респираторная поддержка 3.1. Управляемая принудительная вентиляция (CMV) 3.2. Вспомогательно-управляемая вентиляция (A/CMV) 3.3. Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция легких (SIMV) 3.4. Вентиляция с поддержкой давлением (PS) 3.5. Постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) 3.6. Вентиляция с двумя уровнями положительного давления (BIPAP) Подготовка респиратора к работе Контроль за работой респиратора и технический уход в процессе проведения респираторной поддержки 4. Неинвазивная вентиляция легких 4.1. Через лицевые (ротоносовые) или носовые маски 4.2. Через шлемы 5. Респираторная физиотерапия 5.1. Лечебная перкуссия легких 5.2. Вибрационный массаж грудной клетки 5.3. Вакуумный массаж грудной клетки 5.4. Внутрилегочная перкуссия (осцилляторная модуляция дыхания) 5.5. Кашель, оптимизированный положением тела (КОПТ или постуральный дренаж) 5.6. Форсированный экспираторный прием (форсированный выдох) 5.7. Санация трахеобронхиального дерева (отсасывание мокроты с помощью специальных катетеров) 5.8. Санационная фибробронхоскопия 5.9. Ингаляционное введение муколитиков и антибиотиков с помощью небулайзера или спейсера 6. Побудительная спирометрия Просим Вас сообщить сведения о себе и по проблеме оказания помощи пациентам с нозокомиальной (госпитальной) пневмонией (НП):
Вопросы: Варианты ответов (обвести соответствующие ответы в столбцах А - Д) А Б В Г Д 1.Ваш возраст 19 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 Старше 60 лет 2. Пол Женский Мужской 3. Медицинский стаж До 5 лет 6 – 10 лет 11 – 15 лет 15 – 20 лет Свыше 20 лет 4. Квалификац. категория нет Вторая Первая Высшая 5. Как часто Вы ухаживали за пациентами с НП? Не имею опыта ухода за пац с НП Редко (несколько пациентов) Часто Регулярно 6. Какие факторы риска способствуют развитию НП? Длительный постельный режим Искусствен-
ная вентиля-
ция легких Гнойная хирургичес-кая инфек-ция Хроничес-кий бронхит, ХОБЛ Иммуно-дефицитные
состояния 7. Как Вы оцениваете роль медсестры в профилактике НП? Очень важна Важна Не очень важна Незначи-тельна 8. Укажите наиболее эффективные меры снижения риска развития нозоко-
миальных пневмоний Применение
более эффектив-ныхдез. средств: (привести примеры):

______________________ Более частая и тщатель-ная обработ-ка аппара-тов и таких инструмен-тов как: ___________
___________
___________ Обследова-ние и
санация персонала, иммунопро-филактика Снижение нагрузки на медиц. сестру для увеличе-ния времени на работу с каждым пациентом Занятия с медиц. сестрами по повыш. квалифика-ции для эф-фективного
проведения методов респиратор-ной терапии Укажите, какие методы профилактики нозокомиальных пневмоний Вы осуществляете в процессе ухода и реализации лечебных мероприятий у пациентов в ОРИТ ______________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Благодарим Вас за участие в исследовании проблемы!
Приложение 4
Легочный комплекс респираторной физиотерапии

Обработка мокроты и слизистой оболочки дыхательных путей →
Увлажнение газовых смесей
аэрозольтерапия Стимуляция движения мокроты из периферических дыхательных путей в центральные →
Вибрационный массаж
Вакуумный массаж
Внутрилегочная перкуссия Удаление мокроты из дыхательных путей →
КОПТ
Форсированный экспираторный прием
Экспульсия и отсасывание мокроты
Фибробронхоскопическая санация
Методические рекомендации для медсестер по профилактике нозокомиальных пневмоний

Профилактика основных факторов риска у пациентов, нуждающихся в ИВЛ, требует соблюдения правил выполнения интубации, ухода за интубационной трубкой, трахеостомой, недопущения спонанной экстубации и реинтубации.
Рекомендуется использование оротрахеальной интубации, применение эндотрахеальных трубок с антимикробным и препятствующим формированию биопленки покрытием.
Во время интубации должна осуществляться постоянная аспирация секрета из надманжеточного пространства.
Санация трахеобронхиального дерева должна проводиться с использованием стерильных растворов, индивидуальных катетеров и резервуаров для сбора секрета.
При отсутствии противопоказаний пациент должен находиться в положении с приподнятой под углом 30–45° верхней частью туловища, особенно при проведении энтерального питания.
Необходимо проводить адекватный туалет ротоглотки: аспирация слизи специальным катетером, полоскание рта, чистка зубов, обработка ротоглотки 0,12% хлоргексидином.
С целью профилактики экзогенного инфицирования необходима обработка рук проточной водой с мылом перед и после каждого контакта с объектами окружающей среды и пациентом.
Для проведения дезинфекции респираторной аппаратуры и бронхоскопов рекомендуются термические методы обработки.
С целью профилактики пневмонии у больных без ИВЛ рекомендуется мобилизация, побудительная спирометрия, глубокое дыхание, стимуляция откашливания.











30