Травмы Ахиллова сухожилия: классификация повреждений, этиопатогенез, топографо-анатомическиеосновы хирургического лечения. Виды оперативных вмешатальств.

В основе метода лежит выкраивание лоскута из центральной части проксимальной культи сухожилия с разворотом полученного лоскута на дистальном основании на 180 градусов (Рисунок 10). Пластика центральным поворотным лоскутом по В.А. Чернавскомупредставляет собой выкраивание лоскута на дистальном основании размерами 2х10 см в проксимальной части сухожилия, который переносится в область дефекта. После этого сшиваются место разрыва, укрытое поворотным лоскутом и донорский дефект[2]. Позже данная методика была модифицирована другим отечественным травматологом-ортопедом – А.Ф. Красновым, который предложил оставлять мостик под ниже выкраиваемого лоскута, а сам лоскут он предложил пропускать под ним (Рисунок 11).Рисунок 10. Пластика центральным поворотным лоскутом по В.А.ЧернавскомуРисунок 11. Пластика по А.Ф. КрасновуВ 1953 году Георгий Дмитриевич Никитинпредложил аутопластическое восстановление сухожилия боковым лоскутом из апоневроза икроножной мышцы. Операцию производят под эпидуральной или внутрикостной анестезией. Наружнобоковым разрезом кожи обнажают поврежденное сухожилие. Выделяют и берут на держалку n. suralis с сопровождающими его сосудами. Удаляют гематому и часть наиболее поврежденных волокон сухожилия. Концы сухожилия сближают, и накладывают один направляющий шов при сгибании голени под углом 150° и стопы до 110-115°. Обнажают наружный край сухожильного растяжения икроножной мышцы, из которого выкраивают пластинчатый лоскут на дистальной ножке. Ширина лоскута равна одной трети ширины сухожильного растяжения икроножной мышцы. Образованный лоскут опрокидывают «на спину», поворачивая на 180 градусов, и скользящей поверхностью лоскута покрывают концы разорванного сухожилия, подшивая его к обоим концам. Дефект на месте выкраивания лоскута частично ликвидируют наложением 2-3 швов у нижнего конца наружного брюшка икроножной мышцы (Рисунок 12). Кожу зашивают наглухо[2].Рисунок 12. Аутопластика пяточного сухожилия по Г.Д.НикитинуПредполагалось, что сохранение целости центрального сосуда является основным преимуществом описанной операции. Однако этот вопрос не столь однозначен. Кроме того, укрепление шва сухожильным аутолоскутом на ножке по Г.Д. Никитину при возможности поворота аутолоскута гладкой поверхностью к коже способствует восстановлению скользящего аппарата. ЗаключениеТаким образом, травмыахиллова сухожилия можно классифицировать с указанием причин, вызвавших то или иное повреждение.По нарушению целостности сухожилия:1. Растяжение сухожилия. Возникает в случае, когда сила травмирующего фактора была меньше предела прочности соединительнотканных волокон, следовательно, произошло их растяжение без нарушения целостности самого сухожилия.2. Разрыв ахиллова сухожилия. Возникает при нарушении целостности соединительнотканных волокон ахиллова сухожилия с нарушениями функции. В зависимости от характера травмы ахиллова сухожилия выделяют:1. Открытую травму или открытый разрыв ахиллова сухожилия. В этом случае кроме самого ахиллова сухожилия повреждаются окружающие кожа и мягкие ткани. Поэтому при наличии открытых ран в задней части голени необходимо обследовать функцию ахиллесова сухожилия.2. Закрытую травму. При такой травме кожные покровы и окружающие ткани голени остаются целыми.В зависимости от механизма и действия травмирующего фактора:1. Прямое повреждение ахиллова сухожилия возникает в результате удара тупыми или острыми предметами непосредственно в область сухожилия.2. Непрямое повреждение образуется при избыточном сокращении и напряжении икроножной мышцы, например, при неудачном приземлении после прыжка с высоты или механическом растяжении при фиксированной стопе.Существуют четыре основных теории причин травм ахиллова сухожилия, которые выделяют различные исследователи: дегенеративная, механическая, гипертермическаяи генетическая.В настоящее времярассматриваютследующие механизмы разрыва ахиллова сухожилия:1. Разрыв сухожилия происходит в результате отталкивания от пола с полной нагрузкой при полностью разогнутой в коленном суставе нижней конечности. Такие движения встречаются при игре в баскетбол или в волейбол. 2. Травма ахиллова сухожилия происходит в момент неожиданной для травмированногодорсифлексии стопы. К примеру, при соскальзывании со ступеньки. 3. Травма происходит при сильной и резкой дорсифлексии стопы, находившейся в эквинусном положении, например, при падении с высоты с приземлением на ноги. При всех вариантах механизма травматизацииахиллова сухожилия происходит однотипный процесс: сокращенная мышца в ответ на неожиданное удлинение рефлекторно реагирует максимальным сокращением, усилие которого оказывается достаточным для разрыва пяточного сухожилия.Поверхностную часть заднего фасциального ложа голени занимают две головки икроножной мышцы, m. gastrocnemius, и камбаловидная мышца, m. soleus. Вместе они образуют трехглавую мышцу голени, m. tricepssurae. Между медиальной головкой икроножной мышцы и камбаловидной мышцей проходит узкое сухожилие подошвенной мышцы, m. plantaris. Сухожилия всех трех мышц соединяются в пяточное, или ахиллово (Achilles) сухожилие, прикрепляющееся к пяточному бугру.Оперативное вмешательство при травмах ахиллова сухожилия уменьшает риск повторного его разрыва, позволяет достигнуть необходимой прочности сухожилия, снижается число случаев атрофии мышц голени, помогает профессиональным спортсменам вернуться к прежнему уровню физической активности, поэтому в последние два десятилетия оперативное лечение стало методом выбора при лечении разрыва ахиллова сухожилия.По данным научных исследований раннее хирургическое вмешательство обладает лучшим восстановительным эффектом.Список литературыГрицюк А.А., Середа А.П. Ахиллово сухожилие. – М.: РАЕН, 2010. – 314 с.Губочкин Н.Г., Шаповалов В.М. и соавт. Особенности хирургической тактики лечения больных с застарелыми и дегенеративными разрывами ахиллова сухожилия. // Сборник тезисовIXСъезда травматологов – ортопедов России. – Саратов, 2010. С. 124-125.Коструб А.А., Заец В.Б., Блонский Р.И., Манжалий Р.А., Засаднюк И.А. Этиология и патогенез повреждения ахиллова сухожилия у спортсменов. // Сборник тезисовIXСъезда травматологов – ортопедов России. – Саратов, 2010. С. 169-170.Лубоцкий Д.Н. Основы топографической анатомии. – М.: Медгиз, 1953. – 648 с.Николаев А.В. Топографическая анатомия и оперативная хирургия.Т.1: - М.: ГЭОТАР-МЕД. - 2009. - 383 с.Травматология и ортопедия: учебник / Под ред. Н. В. Корнилова. - 3-е изд., доп. и перераб. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 592 с.