Анемия беременных . Особенности течения беременности . Принципы ведения беременности у пациенток с анемией.

В качестве стабилизатора ионизированного и редуцированного железа обязательно одновременно с препаратами железа назначается аскорбиновая кислота по 0,2-0,3 г три раза в день. Из отечественных препаратов наиболее распространенным является гемостимулин, который применяют по 0,5-1,0 г 3-4 раза в день одновременно с аскорбиновой кислотой (из расчета не менее 0,2 г на 1,0 г препарата). Хороший эффект дает комплексный отечественный препарат феррокаль, который назначается по 1-2 драже 4 раза в день. Препарат хорошо всасывается и переносится. К комплексным пероральным препаратам железа относятся: ферамид, конферон, ферроградумет, фитоферролактол, феоспан, ферроплекс [3, 9].Менее активными, но лучше переносимыми некоторыми беременными являются препараты: лактат и глицерофосфат железа, сироп алоэ с железом, фосфрен, ферроцерон. Для лечения анемии беременных в комплексе с вышеприведенными фармакологическими средствами могут быть применены соки некоторых овощей (свеклы, редьки, моркови) и настой лекарственных растений (фитотерапия).Перечисленная выше терапия проводится во время беременности, при необходимости она может быть продолжена и в послеродовом периоде. Однако относительно малое всасывание железа при пероральном его введении не всегда позволяет в короткий срок добиться эффекта и восполнить депо железа. Поэтому при выраженной анемии, а также в случае, когда сроки лечения должны быть сокращены, чтобы до родов быстро восстановить уровень гемоглобина, показано парентеральное введение железа в виде внутривенных или внутримышечных вливаний. У беременных, страдающих анемией даже легкой степени, снижается уровень общего белка в крови. Это приводит к развитию фетоплацентарной недостаточности, которая клинически проявляется в 20% случаев внутриутробной гипотрофией плода, в 10 % – невынашиванием беременности. Дефицит элементов крови при анемии беременных приводит к нарушению свертываемости, что грозит кровотечением во время родов, нарушением родовой деятельности и другими отклонениями. В послеродовом периоде наличие анемии у женщины вызывает задержку лактации или полное отсутствие молока [13].У детей, чьи матери страдали дефицитом гемоглобина, отмечается задержка роста и физического развития, бледность кожных покровов, хрупкость костей. Часто таким новорожденным требуется дополнительная реабилитация и помещение в кувез – специальный аппарат с автоматической подачей кислорода [13].Дефицит кислорода особенно сильно сказывается на тканях плода, так как скорость и выраженность обменных процессов у него гораздо выше, чем у взрослого человека. Таким образом, даже незначительный (для матери) дефицит кислорода может оказаться весьма ощутимым для плода и повлечь за собой отставание в умственном и физическом развитии, а также стать причиной врожденных аномалий развития.Так, среди последствий анемии у беременных, которые опасны непосредственно для новорожденного ребенка, необходимо назвать: снижение массы тела; нарушение работы дыхательной системы; отставание в умственном развитии от сверстников. Нервная ткань является наиболее зависимой от концентрации кислорода, поскольку только в присутствии достаточного его количества происходит полное расщепление глюкозы и высвобождение энергии, необходимой для работы мозга. При анемии и связанном с ней дефиците кислорода развитие нервной ткани головного мозга плода замедляется, что может стать причиной органических дефектов (гидроцефалии) или функциональных заболеваний (олигофрении)[13].Дефекты в развитии костной системы особенно часто наблюдаются при фолиеводефицитной анемии, что обусловлено недостаточным поступлением фолиевой кислоты к плоду. Чаще всего у беременных с данным типом анемии дети рождаются гипотрофами (с малой массой тела), однако в более тяжелых случаях у них может наблюдаться незаращение костномозгового канала, проявляющееся на уровне различных трубчатых костей (большеберцовой, бедренной, плечевой и других)[13].Дети первого года жизни у женщин с анемией беременности заболевают ОРВИ чаще в 10 раз, чем у здоровых женщин.У таких детей часто возникают энтероколит, пневмония, аллергическая настороженность в виде экссудативного диатеза. Как видно из перечисленных выше последствий анемии, имевшей место при беременности, большинство из них развивается спустя некоторое время, то есть сразу же после появления на свет младенца не диагностируются.ЗАКЛЮЧЕНИЕПрофилактические мероприятия, чтобы не допустить развития патологических форм анемии при беременности необходимо проводить еще задолго до наступления беременности. Совместное диспансерное наблюдение за женщинами детородного возраста терапевтом и акушером-гинекологом играет в этом важную роль. Другим важным этапом является диспансерное наблюдение за беременными. Все эти мероприятия позволяют выявить не только больных анемией, но и группу женщин с повышенным "риском" развития этой патологииРиски для здоровья матери и плода во время беременности определенно присутствуют, поскольку недостаток красных кровяных телец отрицательно сказывается на темпах обмена веществ в обоих организмах. У плода данные нарушения могут быть более выраженными, поскольку его ткани растут гораздо быстрее, чем ткани взрослого организма и нуждаются в большем притоке питательных веществ и кислорода. Иными словами, если анемия легкой или средней степени тяжести может никак не влиять на организм матери, на уровне плода она может вызвать серьезные нарушения и аномалии развития. Вот почему крайне важно выявить анемию как можно раньше и назначить соответствующее лечение.Гибель эмбрионов и новорожденных в результате анемий беременных составляет от 4 до 20%. Как правило, у женщин, страдающих низким гемоглобином при вынашивании малыша, рождаются, на первый взгляд, здоровые дети. Негативные для ребенка последствия анемии, выявленной у беременных, дают о себе знать уже в годовалом возрасте.При этом врожденные отклонения в развитии младенцев в данном случае достигают 17%.Важным является то, что основными характеристиками железодефицитных состояний являются возможность их предупреждения и обратимость последствий при своевременно начатом лечении.Самой лучшей профилактикой анемии при беременности или планировании является правильное питание. Если после результатов анализов в крови выявлен недостаток железа или фолиевой кислоты, нужно обратиться к врачу за назначением его в форме пищевых добавок.Регулярный и своевременный гематологический контроль способствует выявлению беременных с начальными формами анемии.Это в свою очередь облегчает их лечение и предупреждает целый ряд последующих осложнений со стороны матери и плода. Особого внимания заслуживает своевременное лечение экстрагенитальных заболеваний, способствующих развитию анемии беременных. Проведение санитарно-просветительной работы является важным звеном по профилактике частых беременностей и абортов.Необходимо пропагандирование, особенно среди молодежи, современных контрацептивных средств. Важным звеном в профилактики анемий является широкое пропагандирование основ рационального сбалансированного питания при беременности и во время лактации. Контроль за условиями труда и отдыха беременных играет большую роль в сохранении здоровья как беременной, так и будущему ребенку. Беременным, перенесшим анемию, необходимо постоянное наблюдение и полное восстановление гемоглобина на нормальном уровне. Повторные роды женщинам, имевшим при беременности в анамнезе анемию следует рекомендовать не ранее чем через 2-3 года.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫАнемии,диагностикаи лечение: метод, учеб. пособие / М.И.Лосева, Л.Ю. Зюбина, Л.А. Шпагина и др. – Новосибирск, 2001. – Ч. 1. – 45 с.Лечение железодефицитной анемии. Международные рекомендации // Клин. фарм. и тер – 2001. – №1. – С.40-41.Бицадзе,В.О. Принципы эффективной и безопасно профилактики лечения анемии у беременных с тромбофилией./В.О.Бицадзе, Д.Х.Хизроева,Е.С.Егорова // Русский медицинский журнал. – 2006. – Спец. выпуск. – С. 40-43.Бурлев, В.Д. Железодефицит у беременных / В.А. Бурлев, С.В.Павлович // Пробл. репродукции. – 2002. – № 4. – С. 29-33.Бурлев, В.А. Коррекция железодефицитных состояний у беременных с гестозом/В.А.Бурлев, Е.Н.Коноводова, Л.Е.Мурашко, Ж.А.Сопоева // Проблемы репродукции – 2002. – № 6. – С. 30–34.Воробьев, П.А. Анемический синдром в клинической практике / П.А.Воробьев. – М.: «Ньюдиамед», 2001. – 165с.Дворецкий, Л.И. Алгоритмыдиагностикии лечения анемий / Л.И. Дворецкий // Рус. мед.журн. – 2003. – № 8. – С. 427-33.Демидова, А.В. Вопросы диагностики и терапии В12-дефицитной анемии / А.В.Демидова, Н.А. Сысоев // Клин. мед. – 1996. – №1. – С.59-60.Казюкова, Т.В. Новые возможности ферротерапиижелезодефицитныханемий / Т.В. Казюкова, Н.В. Калашникова, А. Фаллух // Клинич.Фармакологияи терапия. – 2000. – № 9(2). – С. 88.Короткова Н. А. Анемия Беременных. Принципы современной терапии / Н. А. Короткова, В. Н. Прилепская // Медицинский совет. – 2015. – Т.XX. – С. 58-62.Макаров,В.А. Разработка новых методовдиагностикии лечения нарушений гемостаза/ В.А.Макаров// Проблемы физиологии и патологии системы гемостаза. Под ред. А.И.Воробьева, З.С. Баркагана. – Барнаул, 2000. – С.35-38.Макацария, А.Д. Современные подходы в лечении железодефицитных анемийу беременных / А.Д. Макацария, В.О. Бицадзе, Н.В. Самбурова, и др. // Фарматека. – 2005. – № 15. – С. 6-9.Мурашко, Л.Е. Плацентарная недостаточность: Актуальные вопросы патологии родов, плода и новорожденного: Пособие для врачей. / Л.Е.Мурашко –М., 2003 – С. 38-45.Савельева, Г.М.Осложненноетечение беременности и гипергомоцистеинемия / Г.М.Савельева,B.C. Ефимов, А.З.Кашежева//Акушерство и гинекология.– 2000. – №3 – С.3-5.Шалина, Р.И. Анемии беременных. Клиника, диагностика, лечение и профилактика / Р.И. Шалина, Л.Е. Бреусенко, Ю.Ю. Кутакова // Патологияноворожденных и детей раннего возраста. – 2002. – №2. – С. 37-52.Шардин, С.А. Внутренняя патология у беременных: фармакотерапия и вопросы тактики /С.А.Шардин, Л.А.Шардина– Екатеринбург. – 2000. – 161с.Bouda, I. Interaction between the polymorphisms of the renin—angiotensin system in preeclampcia / I. Bouda, G. Makrydimas, R. Kalaizidis et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2003. –Vol.110, № 1.– P. 8-11.Mara, M. Anemia in pregnancy. Part 2: review / M. Mara, J. Zivny, V. Eretova /CeskaGynekol. – 2000. – № 6. – P.470-476.Huang, A. Quantitative (stereological) study of placental structures in women with pregnancy iron-deficiency anemia / A. Huang, R. Zhang, Z. Yang // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprpd. Biol. – 2001. – № 1. – P. 59-64.Sifakis, S. Anemiainpregnancy/ S. Sifakis, G.Pharmakides // Ann. N. Y. Acad. Sci. – 2000. – №6.–P. 125-136.Приложение 1Выписка из Приказа Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»"Нозологическая форма (код по МКБ-Х) Объем обследования и лечения на амбулаторном этапе Показания для госпитализации (код по МКБ-Х) Объем обследования и лечения на стационарном этапАнемия O99.0 Анемия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период O99.1 Другие болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения с вовлечением иммунного механизма, осложняющие беременность, роды и послеродовой период 1. Обследование в соответствии с рубрикой A1, A2, A3. 2. См. рубрику “Ведение беременности при физиологическом течении”. 3. ЭКГ в каждом триместре. 4. Клинический анализ крови - 1 раз в 1 месяц с лейкоцитарной формулой, подсчетом ретикулоцитов и тромбоцитов. 5. Биохимический анализ крови (общий белок, сывороточное железо, ферритин, трансферрин, билирубин общий и прямой); другие исследования по назначению врача-терапевта. 6. Консультация врача-терапевта (врача- гематолога) и в дальнейшем динамическое наблюдение (1 - 2 раза в месяц). 7. Уточнение диагноза и решение вопроса о возможности продолжения беременности при сроке до 10 недель. 8. Пункция костного мозга (по назначению врача- гематолога) 9. КТГ и допплерометрия в динамике. 1. Диета, богатая белками, железом, витаминами и фоллатами. 2. Препараты, содержащие железо. 3. Лечение основного и сопутствующих заболеваний (дифиллоботриоз, гиповитаминоз С). 1. Ухудшение состояния беременной женщины, отсутствие эффекта от амбулаторного лечения осложнений беременности. 2. Плановая госпитализация для родоразрешения в сроке 38- 39 недель. 1. См. рубрику “Базовый спектр обследования беременных женщин”(в стационарных условиях). 2. См. объем обследования на амбулаторном этапе. 3. Дополнительно: 1) Клинический анализ мочи, гемостазиограмма, коагулограмма. 2) Спектр для постановки диагноза железо- дефицитной анемии. 3) Комплекс исследований для трансфузии (назначения врача-трансфузиолога) 4) Консультации специалистов: врача-трансфузиолога (при снижении гемоглобина до 70 г/л и ниже). 1. Препараты железа. 2. Стимуляторы гемопоэза (эритропоэтин). 3. Лечение основного и сопутствующих заболеваний (дифиллоботриоз, гиповитаминоз витамина С). 4. Глюкокортикостероиды. 5. Иммунодепрессанты. 6. При анемиях и гемоглобине ниже 70 г/л трансфузия эритроцитарной массы. 7. Группа препаратов дефероксамина. 8. Алкилирующие средства (цитостатики) (циклофосфамид) 9. Иммуноглобулины (Иммуноглобулин G). 10. Интерфероны. Показания для досрочного родоразрешения: 1) ухудшение состояния матери; 2) ухудшение состояния плода. Поражения плода и новорожденного, обусловленные другими состояниями матери. Тактика и сроки родоразрешения решаются консилиумом врачей с привлечением врачей- специалистов. Приложение 2Основные пероральные препараты, применяемые для лечения железодефицитной анемии, и содержание в них элементарного железаПрепаратСостав препарата (в 1 драже, 1 таблетке, в 1 мл капель или сиропа)Форма выпускаСодержание элементарного железаАктиферринСульфат железа 113,85 мг, D, L-серин 129 мг в 1 капсулеКапсулы, в блистере 10 капсул, по 2 и 5 блистеров в упаковкеFe2+: 34,5 мг в 1 капсулеАктиферринСульфат железа 47,2 мг, D, L-серин 35,6 мг, глюкоза и фруктоза 151,8 мг, калия сорбат 1 мг в 1 мл капельКапли для приема внутрь, 30 мл во флаконеFe2+: 9,48 мг в 1 млАктиферринСульфат железа 171 мг, D, L-серин 129 мг, глюкоза, фруктоза в 5 мл сиропаСироп, 100 мл во флаконеFe2+: 34 мг в 5 млСорбиферДурулесСульфат железа 320 мг, аскорбиновая кислота 60 мгТаблетки, покрытые оболочкой, по 30 и 50 таблеток во флаконеFe2+: 100 мг в 1 таблеткеМальтоферГПКРаствор для приема внутрь, 30 мл во флаконе с капельницейFe3+: 50 мг в 1 мл раствора (20 капель)Мальтофер- ФолГПК, фолиевая кислота 0,35 мг в 1 таблеткеЖевательные таблетки, 10 таблеток в блистере, по 3 блистера в упаковкеFe3+: 100 мг в 1 таблеткеМальтоферГПКЖевательные таблетки, в блистере 10 таблеток, по 3 и 50 блистеров в упаковкеFe3+: 100 мг в 1 таблеткеМальтоферГПКСироп, 150 мл во флаконеFe3+: 10 мг в 1 млТардиферонСульфат железа 256,3 мг, мукопротеоза 80 мг, аскорбиновая кислота 30 мгТаблетки, покрытые оболочкой, 10 таблеток в блистере, 3 блистера в упаковкеFe2+: 80 мгТотемаВ 10 мл раствора содержится: 50 мг глюконата железа, 1,33 мг глюконата марганца, 0,7 мг глюконата меди, глицерол, глюкоза, сахароза, лимонная кислота, цитрат натрия и дрРаствор для приема внутрь, ампулы по 10 мл, по 20 шт. в упаковкеFe2+: 5 мг в 1 млФерретаб компФумарат железа 154 мг, фолиевая кислота 0,5 мгКапсулы, 10 капсул в блистере, 3 блистера в упаковкеFe2+: 50 мг в 1 капсулеФерроплексСульфат железа 50 мг, аскорбиновая кислота 30 мгДраже, в упаковке 100 шт.Fe2+: 10 мг в 1 дражеФерроналГлюконат железа 300 мг в 1 таблеткеТаблетки, покрытые оболочкой, в блистере 10 таблеток, 1 блистер в упаковкеFe2+: 30 мг в таблеткеФерлатумПротеин сукцинилат железа 800 мг в 15 млРаствор для приема внутрь, 15 мл во флаконе, 10 флаконов в упаковкеFe2+: 40 мг в 15 млФенюльсСульфат железа 150 мг, аскорбиновая кислота 50 мг, рибофлавин 2 мг, тиамин 2 мг, никотинамид 15 мг, пиридоксин гидрохлорид 1 мг, пантотеновая кислота 2,5 мгКапсулы, 10 капсул в блистере, 1 блистер в упаковкеFe2+: 45 мг в 1 капсулеФеррум ЛекГПКЖевательные таблетки, 10 таблеток в стрипе, 3 стрипа в упаковкеFe3+: 100 мг в 1 таблеткеФеррум ЛекГПКСироп, 100 мл во флаконеFe3+: 10 мг в 1 23 млХеферолФумарат железа 350 мг в 1 капсулеКапсулы, во флаконе 30 штFe2+: 115 мг в капсулеПриложение 3Вычисление основных показателей:СКГ (Средний клеточный гемоглобин): среднее содержание гемоглобина в эритроците в пикограммах.Пример: Hb=110 г/л = 11 мг в 1 мкл = 110 000 000 пг.Эритроциты = 3,5 х 1012/л = 3 500 000 в мкл.СКГ = 110 000 000 : 3 500 000 = 110 : 3,5 = 31 пг.Норма : 24-33 пг.СККГ (Средняя клеточная концентрация гемоглобина): концентрация гемоглобина в одном эритроците. Вычисляют путем деления концентрации гемоглобина на величину гематокрита.Пример: Hb=110 г/л. Ht=0,36СККГ = 110 : 0,36 = 305 г/л.Норма: 300-380 г/л. Наиболее постоянная величина, поскольку не бывает более 380 г/л.СЭО (Средний эритроцитарный объем). Вычисляют путем деления гематокритной величины на общее количество эритроцитов в крови.Пример: Ht=0,36 мм3 = 360 000 000 мкм.Эритроциты = 3 500 000 в мклСЭО = 360 000000 : 3 500 000 = 102,8 мкм или 0,36 : 3,5 х 1000 = 102,8 мкм.Норма: 75-95 мкм.