Тазовые предлежания плода.Ведение беременности и родов при тазовых предлежаниях.

Без оказания акушерской помощи рождение головки невозможно.
При продвижении плода ручки могут терять типичное расположение, отходить от грудки и задерживаться в матке (рисунок 8). Ручки могут располагаться впереди личика, по бокам головки, запрокинуться за затылок (I, II и III степени запрокидывания). Запрокидывание ручек чаще всего возникает при неправильном оказании пособия и преждевременных попытках извлечения плода.
Учитывая возникающие в ходе родового процесса осложнения, по разным данным от 10 до 30% женщин, начавших роды через естественные родовые пути, родоразрешаются путем кесарева сечения в экстренном порядке вследствие риска для плода.








а) б) в)

Рисунок 8 - Запрокидывание ручек: а - I степень; б - II степень; в - III степень
Факторы риска для плода при тазовом предлежании отражены в таблице 1:







Наиболее объективным методом определения предполагаемой массы плода является ультразвуковое исследование. Серьезным и опасным осложнением в процессе рождения головки является ее чрезмерное разгибание, вследствие чего нередко возникают кровоизлияния в мозжечок, субдуральные гематомы, травмы шейного отдела спинного мозга и разрывы мозжечкового намета. Наличие III степени разгибания головки (по данным УЗИ) является основанием для родоразрешения путем кесарева сечения. При I и II степени разгибания во время оказания ручного пособия при рождении плода требуется осторожность при выведении головки.
Для оценки состояния плода при тазовом предлежании показано изучение его сердечной деятельности, а также маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока (допплерометрия).
Огромное значение при тазовом предлежании плода имеет оценка размеров и формы малого таза матери. При тазовом предлежании даже небольшое уменьшение одного из размеров таза может привести к травматизму плода в процессе родов, поскольку при его рождении последующая головка не успевает приспособиться к тазу матери [5].
Объективную оценку размеров и формы костного таза можно получить при рентгенопельвиметрии.
При рентгенопельвиметрии производится измерение прямых и поперечных размеров малого таза во всех плоскостях, что позволяет избрать адекватный метод родоразрешения.
Большое значение при определении готовности женского организма к родам при тазовом предлежании плода имеет "зрелость" шейки матки для выбора метода родоразрешения как во время беременности, так и при преждевременном излитии околоплодных вод.
Для выбора способа родоразрешения все клинические данные и результаты, полученные при объективных методах исследования, целесообразно оценивать по балльной шкале прогноза родов при тазовом предлежании доношенного плода (таблица 2).
Таблица 2 - Шкала прогноза родов при тазовом предлежании доношенного плода
Показатели Баллы 0 1 2 1 2 3 4 Срок гестации 37-38 нед и более 41 нед 40-41 нед 38-39 нед Прогнозная масса плода, г Более 4000 3500-3999 2500-3499 Вид тазового предлежания Ножное Ягодично-ножное Ягодичное Положение головки плода Чрезмерно разогнутая III Умеренно разогнутая Согнутая «Зрелость» шейки матки Незрелая Недостаточно зрелая Зрелая Состояние плода Хроническое страдание Начальные приз-наки страдания Удовлетво-рительное Окончание таблицы 2
1 2 3 4 Размеры малого таза, см:       • прямой входа Менее 11,5 11,5-12,0 Более 12,0 • поперечный входа Менее12,5 12,5-13,0 Более 13,0 • прямой полости Менее 12,0 12,0-13,0 Более 13,0 • межостный Менее10,0 10,0-10,5 Более 10,5 • битуберозный Менее 10,0 10,0-11,0 Более 11,0 • прямой выхода Менее 10,5 10,0-11,0 Более 11,0 Оценка проводится по 12 показателям, каждому из которых присваивается от 0 до 2 баллов. Если в сумме получится 16 или более, то женщине можно рекомендовать вагинальные роды. Абсолютное показано кесарево сечение в следующих случаях: один или более внутренних размеров таза оценен в 0 баллов, имеет место разгибание головки плода III степени, прогнозный вес младенца составляет более 4000 г. Выраженное внутриутробное страдание плода, "незрелая" шейка матки, срок беременности более 40 недель, первородящие женщины с внутренними размерами малого таза, оцененными в 1 балл и массой плода 3500—3999 г – также являются показаниями к кесареву сечению. В настоящее время операция кесарева сечения проводится в стационарах в 80-90% случаев тазового предлежания, в связи с опасностью травм плода при естественном родоразрешении. При этом большинство специалистов считают необходимым расширение показаний к операции, в связи с лучшим исходом для младенца, чем при естественных родах.
Плановое кесарево сечение при тазовом предлежании плода показано при аномалиях развития внутренних половых органов, перенашивании беременности, неподготовленности родовых путей, анатомически узком тазе, выраженной хронической гипоксии плода, предполагаемой массе плода более 3600 г и менее 2000 г, чрезмерном разгибании головы плода. Кроме того, часто имеет место сочетание показаний – тазового предлежания с длительным бесплодием пациентки в анамнезе, возрастом первых родов после 30 лет, неблагоприятными предыдущими родами, имеющимся рубцом на матке и проч.
Если тазовое предлежание подтверждено в 36 недель необходимо:
проконсультировать беременную в консультативно-диагностическом отделении перинатального центра;
при отсутствии противопоказаний пациентке должен быть предложен наружный акушерский поворот;
следует ознакомить пациентку с рисками, связанными с родами в тазовом предлежании, и медицинскими мероприятиями, снижающими этот риск, о методах родовспоможения и их рисках в плане материнской заболеваемости, о потенциальных учреждениях родовспоможения, на базе которых возможно родоразрешение пациенток с тазовым предлежанием плода.
Женщина должна быть проинформирована:
Плановое кесарево сечение ведет к небольшому уменьшению перинатальной смертности в сравнении с плановыми родами в тазовом предлежании. Любое решение о проведении кесарева сечения должно быть рассмотрено с позиций возможных побочных последствий операции;
Уменьшение риска перинатальной смертности обусловлено тремя факторами: исключением риска мертворождения после 39 недель беременности, исключением рисков, обусловленных процессом родов; исключением рисков, обусловленных вагинальными родами в тазовом предлежании;
Риск перинатальной смертности при вагинальных родах в тазовом предлежании составляет около 2/1000 родов, при кесаревом сечении после 39 недель беременности 0,5/1000 родов. При родах в головном предлежании 1/1000;
Вагинальные роды в тазовом предлежании увеличивают риск низкой оценки по шкале Апгар и серьезных осложнений в раннем неонатальном периоде, но нет указаний на увеличение частоты осложнений в отдаленном периоде;
Кесарево сечение в доношенном сроке при тазовом предлежании сопровождается незначительным увеличением частоты ближайших осложнений для матери по сравнению с плановыми вагинальными родами;
Осложнения для матери наименьшие при удачно завершившихся вагинальных родах, плановое кесарево сечение увеличивает риск, но наибольший риск имеется при экстренном кесаревом сечении, которое требуется примерно у 40% женщин с плановыми вагинальными родами;
Кесарево сечение увеличивает риск осложнений при будущих беременностях, включая риски попытки родов через естественные родовые пути, повышенный риск осложнений повторной операции кесарева сечения и риски нарушения прикрепления плаценты;
Женщине должна быть дана индивидуализированная оценка последующих рисков кесарева сечения, основанная на индивидуальном профиле и репродуктивном прогнозе, и соответствующая консультация.
В результате консультирования должно быть получено письменное информированное добровольное согласие на выбранный метод родоразрешения.





ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Тазовые предлежания плода относятся к патологическому акушерству.
 С целью предупреждению перинатальных потерь, детского травматизма в тяжелой степени и снижению неврологических патологий младенцев рекомендуется увеличение показаний к кесареву сечению во время беременности с тазовым предлежанием в анамнезе.
 Естественное родоразрешение допустимо при доношенной или почти доношенной беременности, если прогнозная масса плода составляет 1800-3600 г, беременность является одноплодной, положение плода – ягодичное.
При этом у матери отсутствуют акушерские противопоказания, осложнения беременности и отягощенный анамнез; женщина имеет анатомически нормальный таз и абсолютно «зрелую» шейку матки. Для повторнородящих показания могут быть расширены.
Кесарево сечение абсолютно показано при недоношенной беременности с массой плода 1000-1500 (1800) г, а также при ножном предлежании, независимо от предполагаемой массы ребенка.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстренных состояниях в гинекологии. - Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1997.
Подтетенев А.Д., Стрижова Н.В. Аномалии родовой деятельности: руководство для врачей. – М: Изд-во: МИА, 2006.
Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Курцер М.А. Акушерство: учебник для вузов. - М. 2009.
Стрижаков А.Н., Игнатко И.В. Акушерская тактика при тазовых предлежаниях, , М.: Династия, 2009.
Чернуха Е.А., Пучко Т.К., Волобуев А.И. Анатомически и клинически узкий таз.- М: Изд-во: Триада-Х, 2005.












22