стоматология терапевтическая.тема ,проблемы,возникающие при создании эндодонтического доступа ,щпределение локализации устьев и направление начальной обработки корневых каналов

Анатомические ориентиры обеспечивают правильный первый шаг в раскрытии полости зуба. Полость в низших молярах должна иметь трапециевидную форму. Доступ формируют, начиная от центра коронки, направляя бор дистально, поскольку пространство над дистальным каналом легче всего обнаружить. В верхних молярах полость также начинают формировать от центра коронки, однако бор направляют к мезиальному небному бугру, под которым находится самое большое пульпарное пространство. После вскрытия полости зуба бор направляют щечно и удаляют всю крышу. Создавая доступ в медиальных корнях моляров, их надо представлять как премоляры и формировать овальную полость с параллельными стенками. Прямой эндодонтический доступ осуществляется через окклюзионную или язычную поверхности зуба. При этом необходимо удалить нависающие края крыши полости зуба, язычные и щечные уступы, возникающие вследствие постепенного накопления заместительного дентина по шейке зуба, создать сходящиеся стенки от поверхности ко дну полости зуба.ОТЛОМ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ИНСТРУМЕНТА, еще одно осложнение, которое может возникнуть в ходе эндодонтического лечения.Исследования показывают, что отлом стальных инструментов происходит от 1 до 6 % случаев. С появлением никель-титановых вращающихся инструментов возник маркетинговый миф оихнеломаемости вследствие их гибкости.Однако практическая деятельность эндодонтистов всего мира, к сожалению, опровергла данное утверждение. Даже у опытных эндодонтистовотломникель-титановых инструментов колеблется от 0,5% до 5% случаев. Более того, если проблему отламывания стальных инструментов можно решить, наблюдая за признаками усталости металла и изъятием таких инструментов из использования, то с никель-титановыми инструментами доктора столкнулись с ситуацией, при которой инструмент может ломаться без появления признаков усталости металла. Это происходит либо вследствие отлома из-за усталости металла на изгиб, либо из-за металлургического дефекта. Поэтому даже одноразовое использование Ni-Ti инструментов не предотвращает отломы полностью.Все эти сведения, источником которых являются классические труды по эндодонтии, помогают практическому врачу определить для себя арсенал инструментов для создания правильного эндодонтического доступа и качественного формирования полости, что несомненно требует финансовых затрат для оснащения рабочего места.Этап первичного эндодонтического доступа:(Полость доступа должна обеспечивать прямолинейный подход от язычной поверхности для передних групп или жевательной поверхности для боковых к корневым каналам.В идеале прямолинейный путь до самого апекса, реально – до первого искривления корневого канала.)Используем шаровидный бор № 010-012 нанизкой скорости (не более 6000 – 8000 об/мин) по кратчайшему пути в сторону наиболее выступающего рога пульпы (вскрытие полости зуба в «одной точке»).При вскрытии полости зуба у резцов и клыков режущий инструмент направляют вдоль оси корня.-У зубов передней группы точка вскрытия -на уровне ½-1/3 высоты коронки.-У премоляров - в области щечного рога пульпы на глубине 2/3 высоты коронки.-У верхних моляров – у небно-медиального рога пульпы.-У нижних моляров в области рога пульпы над дистальным каналом . Глубина расположения точек вскрытия составляет 1/3-1/4 высоты коронки у первых и вторых моляров, на уровне цервикальной линии у зубов мудрости. Этап полного эндодонтического доступа.ü Шаг трепанации полости зуба.Снятие крыши коронковой полости проводится по периметру полости от точки вскрытия полости зуба. Боры твердосплавные, алмазные головки цилиндрической, конусные с закругленной вершиной (специальные боры и гловки с нерабочим торцом – Batt-тип верхушки). Скорости препарирования: высокие от 50000 до 120000 об/мин и средние от 10000 до 30000 об/мин;Критерий правильно раскрытого сформированного трепанационного отверстия – плавный переход полости зуба в стенки кариозной полости или трепанационного отверстия, открытый и свободный прямолинейный доступ к устьям всех корневых каналов и в идеале до самого апекса, реально – до первоначального искривления корневого канала.ü Шаг удаления коронковой пульпы (распада пульпы),пульпэктомия.Используем пульпэкстрактор, эндодонтический экскаватор, шаровидный бор (удлиненный, пульпобор Миллера). Размер бора должен составлять 2/3 объема полости зуба. Скорость не более 8 000 об/мин. При периодонтите из-за опасности проталкивания в корневой канал распада пульпы (путридных масс) работа проводится в три этапа. Борами округлых и овальных очертаний должно быть проведено удаление околопульпарного дентина на глубину не более 200 мкм. Все манипуляции в коронковой полости проводятся по «ванночкой» антисептических медикаментозных средств (3% перекись водорода, 5% хлорамин и пр). При фрезеровании дентина не должна быть изменена форма дна полости зуба. Удаление ориентиров затрудняет поиск устьев корневых каналов.К средствам, облегчающим поиск устьев к/к следует отнести:А) Дифференциацию-выделение или обособление объекта.Б) Средства, обладающие способностью к деминерализации твердых тканей – хейляторы.(средства, способ деменерализировать ткани)Аппараты и оборудование. Все аппараты, позволяющие работать с «увеличением» операционного поля: лупы, специальные очки-линзы, «налобные» бинокулярные лупы-микроскопы и (или) фиброоптические операционные системы со специальным освещением. Оборудование: операционные эндомикроскопы и ороскопы, включая средства дифференциации.Инструменты для поиска-обнаружения устья корневого канала: угловой зонд, микроопе(й)нер и микродебридерКритерии успеха в эндодонтииУспех:1. Жалоб нет, отсутствуют признакивоспаления, подвижностьфизиологическая, зубфункционально полноценен.2. Мягкие ткани имеют нормальный вид и реакцию на мануальное исследование.3. При рентгенографии выявляется нормальная кортикальнаяпластинка (отсутствие резорбции в течение 4 лет).Не удача:1. Есть жало бы или признаки воспаления, изменен цвет зуба.2. Мягкие ткани патологически реагируют на мануальное исследование:— очаг поражения остался таким же или только уменьшилсяв размере, но полное восстановление не наступило;— очаг поражения появился после эндодонтического леченияили увеличился в размере ранее имевшийся очаг поражения.3. Имеются противоречивые данные относительно симптомов,реакции тканей и оценки рентгеновских снимков.Возможные причины неудач эндодонтического лечения:1. Реакция отторжения инородного тела (реакция на пломбировочный материал).2. Радикулярная киста. Травматические повреждения:Травматические повреждения могут оказывать влияние на твёрдые ткани зуба, пульпу и периодонт. Поэтому в диагностике и лечении часто необходим междисциплинарный подход. Эти качественные рекомендации сосредотачивают внимание в основном на эндодонтической составляющей дентальной травмы.В дополнение к стандартному медицинскому и стоматологическому анамнезу требуется и другая информация, такая как тип, время и место происшествия, а также фотографирование. В зависимости от предыдущих вакцинаций пациенту может понадобиться прививка от столбняка, если рана или реплантированный зуб загрязнены землёй. При различных видах повреждений могут поражаться несколько зубов. Врач, проводящий эндодонтическое лечение, может не видеть пациента во время травмы.Диагностика жизнеспособности пульпы в травмированных зубах:Травмированные зубы не могут нормально реагировать на тестирование чувствительности пульпы в течение нескольких месяцев и должны периодически наблюдаться до 12 месяцев и дольше (в сомнительных случаях), чтобы определить чувствительность и витальность. Рентгенограммы должны выполняться при каждом повторном осмотре на наличие признаков апикального периодонтита и прогрессирующей внешней резорбции. Если заболевание подтверждается несколькими тестами, необходимое эндодонтическое лечение должно быть проведено без промедления.Предлагаемые сроки контроля после травмы – 1 неделя (полный вывих), 3 недели, 2 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев и затем ежегодно. Если жизнеспособность пульпы была установлена через 1 год, дальнейшее наблюдение не показано при отсутствии других признаков заболевания. В случае вывиха наблюдать следует в течение 5 лет, чтобы обнаружить позднюю резорбцию корня.Полный вывих зуба:Выпадение зуба из лунки. Зуб должен быть как можно быстрее реплантирован самим пациентом, его родителем или опекуном, потому что чем дольше зуб находится вне лунки, тем стремительнее ухудшается прогноз. Зуб аккуратно вставляется в лунку, и пациент должен удерживать его там, до прибытия в стоматологическую клинику. Если зуб загрязнён, он должен быть промыт физраствором или водопроводной водой; его не следует очищать, как и не следует использовать антисептики. Зуб следует удерживать только за коронковую часть. Если незамедлительная реплантация невозможна, зуб должен быть помещён в физиологические растворы (например, в коммерческий транспортный контейнер для зуба, стакан холодного молока или физраствор). Если ничто из этого не доступно, зуб может удерживаться за щекой. Нельзя позволять зубу высохнуть. Когда пациент прибудет, зуб должен быть осмотрен, промыт и немедленно реплантирован. На 1 неделю должна быть наложена слегка упругая шина. Шина должна допускать оптимальную гигиену ротовой полости и функционирование зуба. Следует сделать акцент на поддержании хорошей гигиены рта дезинфицирующими ополаскивателями. Если у реплантированного зуба открытая верхушка, то пульпа может реваскуляризироваться при условии, что между повреждением и реплантацией прошло менее 1 часа. Тогда эндодонтического лечения может не потребоваться, но зуб должен находиться под наблюдением. Если пульпа некротизируется, должна быть применена методика закрытия верхушки корня. Если корень реплантированного зуба полностью сформировался, пульпа должна быть удалена, а лечение корневого канала начато в течение 1-2 недель после реплантации.Перелом корня:Перелом дентина и цемента корня, затрагивающий пульпу. Пульпа повреждается, но не сообщается с полостью рта. Лечение направлено на сохранение жизнеспособности пульпы; оно может включать в себя репозицию коронковой части и размещение шины, прикрепляемой к повреждённому и соседним незатронутым зубам. Шина должна носиться приблизительно 3 недели (дольше - в случае большой подвижности) и допускать оптимальную гигиену полости рта. Если коронковая пульпа некротизируется, эта часть канала должна лечиться эндодонтически. Для этой части может рассматриваться методика закрытия верхушки корня (см. Перелом коронки). В тех редких случаях, когда апикальная часть некротизируется, также следует применить эту методику лечения; если лечение апикальной части корневого канала при наличии апикального периодонтита невозможно провести через коронковую часть, апикальная часть корня должна быть удалена хирургическим путём.