Первичная позвоночная боль - новая возможная терминологическая парадигма

Лорноксикам отличается коротким периодом полувыведения (от 3 до 5 ч), что объясняет снижение риска передозировки и крайне низкую вероятность кумуляции. Анальгетические свойства препарата связаны как с подавлением активности ЦОГ, так и с торможением синтеза интерлейкина-6, индуцибельного оксида азота и снижением концентрации биогенных аминов, которые обладаюталгогенными свойствами. За счет стимуляции выработки эндорфинаидинорфина, под влиянием лорноксикама активизируется антиноцицептивная система. Кроме того, обезболивающее действие может быть обусловлено увеличением порога болевой чувствительности рецепторного аппарата.Лорноксикам вызывает локальную блокаду синтеза ПГ в таламических центрах болевой чувствительности. Производные пропионовой кислоты (флурбипрофен, ибупрофен, напроксен, кетопрофен,) имеют малый период полувыведения (составляет порядка 4 ч), и характеризуются хорошей переносимостью при относительно низком риске побочных эффектов. Они быстро быстро элиминируются и всасываются в кишечнике, не кумулируются даже при нарушении метаболических процессов. Вследствие умеренно выраженного подавления синтеза простагландинов по своему противовоспалительному действию уступают диклофенаку. Их употребление показано при умеренно выраженном болевом синдроме. При надобности кратность приема может быть увеличена до 3-4 раз в сутки.Учитывая наличие у большинства НПВП ульцерогенного действия, в каждом индивидуальном случае решается вопрос о целесообразности их применения, способе введения в организм и дозировках. Вероятными факторами риска являются курение, женский пол, наличие хеликобактерной инфекции,злоупотребление алкоголем. Риск поражения слизистой оболочки желудка уменьшается при одновременном применении ингибиторов протонной помпы (омепразол), блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин), антацидных препаратов.Трансдермальные формы НПВП (кремы, гели, мази) широко используются, однако биодоступность препаратов при локальном введении на порядок ниже, чем при парентеральном или пероральномприменении. Например, биодоступностьдиклофенака при пероральном введении достигает 50%, а при локальном — только 6%. В связи с этим целесообразно многократное (не менее 4-6 раз в сутки) применение трансдермальных форм, в основном при умеренно выраженных болевых синдромах. Возможно применение анальгетиков, в частности парацетамола (ацетаминофен), который обладает сложным механизмом действия. Его эффект во многом связан с повышением порога болевой чувствительности, хотя нельзя исключить и центральное действие препарата. В больших дозах ацетоминофен способен оказывать нефро- и гепатотоксическое действие, причем риск увеличивается при приеме алкоголя и других экзогенных интоксикациях. Наркотические препараты крайне редко применяют у больных с вертеброгенными болевыми синдромами. Исключение составляют острые травматические повреждения и новообразования (чаще — метастазы в кости позвоночника).МиорелаксантыЭффективность применения НПВП и анальгетиков может быть повышена за счет сочетания лекарственных препаратов, которые воздействуют на различные звенья патогенеза болевого синдрома. С данной целью широко применяют миорелаксанты — производные бензодиазепинов (тетразепам, диазепам,), тизанидин, толперизон, эффективность которых была подтверждена.Современным препаратом, использование которого целесообразно у больных с вертеброгеннымидорсопатиями, является флупиртин. Препарат является селективным активатором нейрональных калиевых каналов («SelectiveNeuronalPotassiumChannelOpener» — SNEPCO) и относится к неопиоидным анальгетикам центрального действия, не вызывающим привыкания и зависимости. Считается, что флупиртин оказывает анальгетическое, нейропротективноеи миорелаксирующеедействие вследствие непрямого антагонизма по отношению к NMDA-рецепторам, а также активации механизмов модуляции боли и модуляции ГАМКергических процессов.КортикостероидыУ больных с тяжелым компрессионным корешковым синдромом возможно применение кортикостероидов. Обычно применяют дексаметазон (4-8 мг в сутки) или преднизолон (40-60 мг, до 100 мг в сутки) на протяжении 3-5 дней с последующей быстрой отменой. Естественно, при их назначении повышается риск осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, в особенности при одновременном применении НПВС.Комбинированные препаратыКомбинированным препаратом, сочетающим противоотечноеи обезболивающее действие и оказывающим положительное влияние на метаболизм пораженных тканей, является амбене. В состав препарата входят фенилбутазон (375 мг), дексазон (3,5 мг) и цианокобаламин (2,5 мг).Локальное введение лекарственных препаратовКупирование болевого синдрома может быть достигнуто локальным введением лекарственных препаратов — блокированием триггерных точек или болезненных мышечных групп. Возможность травматизации спинальных корешков при выполнении блокады требует аккуратности выполнения. При условии соблюдения правил выполнения эти манипуляции обладают достаточной эффективностью и не вызывают осложнений. Смесь препаратов для введения включает анестетик (бупивакаин, лидокаин) и небольшую дозу кортикостероида (суспензия гидрокортизона, дипроспан). Не следует применять препараты, не обладающие местным действием, а также не обладающие способностью к депонированию в ткани, нецелесообразно. Эффект, оказываемый блокадами, не носит стойкого характера, в связи с чем возникает необходимость повторных введений и одновременного применения прочих способов лечения. У некоторых пациентов с остро развившимся болевым синдромом может быть использовано эпидуральноевведение кортикостероидов (препарат вводится чрез крестцово-копчиковое сочленение первое крестцовое отверстие). Немедикаментозные методы леченияПри обострении вертебральной боли и ее обратном развитии наряду с медикаментозным лечением попеременно и в различной последовательности проводятся физиотерапия (включая массаж), мануальная терапияи иглотерапия. Одновременно с этим должна проводиться постепенная, не усиливающая выраженности боли, двигательная активизация, являющаяся для больного действенным методом «самопомощи», а вне обострения — методом предупреждения хронической вертебральной боли.Хирургические методы леченияХирургические методы лечения вертебральной патологии могут носить экстренный или плановый характер. Плановый порядок проведения хирургического вмешательства определяется относительно стабильной клиникой вертебральной патологии, требующей радикального удаления или доступной для хирургического воздействия.Целью проведения подобных операций (на поясничном уровне) является:декомпрессия спинномозговых корешков при стенозе позвоночного каналаилиих дискогенномсдавлении;удаление опухоли спинного мозга, позвоночника, корешкаили спинномозговой оболочки, которая не сопровождается признаками нарастающей компрессии.Большинство хирургических операций на позвоночнике проводится по поводу часто рецидивирующей или хронической поясничной боли. Основным аргументом в пользу выбора хирургического лечения обычно является «исчерпанность» всего арсенала доступных для данного случая консервативных методов.При принятии решения о проведении хирургического лечения — радикального, но значительно более дорогостоящего, — необходимо учитывать:определенную вероятность возобновления вертебральной боли (в том числе в области других позвонков) после проведения хирургической операции;возможность постепенного самопроизвольного ослабления и даже полного регресса вертебральной боли без проведения хирургического вмешательства;существенную зависимость результатов хирургического лечения, даже методически успешных операций, от преморбидного статуса больного: послеоперационное сохранение и возобновление вертебральной боли характерно для больных с депрессивными и ипохондрическими расстройствами, алкогольной зависимостью, а также имеющих сопутствующую соматическую патологию.Необходимость проведения экстренного хирургического вмешательства возникает при остром развитии неврологических расстройств, обусловленных компрессией конского хвостаиспинного мозга. При отсутствии радикального лечения, на фоне дальнейшего нарастания полирадикулярной и спинномозговой симптоматики, возможно развитие необратимых неврологических нарушений. Однако проведенная в экстренном порядке хирургическая операция дает возможность устранить остро возникшую компрессию спинного мозга, его сосудов и конского хвоста, и обеспечить восстановление двигательных, тазовых и чувствительных функций.Профилактика. Самое главное – это укрепление мышечного корсета. Лучше всего это получается с помощью умеренного силового тренинга и специальных упражнений для мышц спины и живота. Не забывайте о контроле веса тела: лишние килограммы обременяют спину и вредят позвонкам.ЗаключениеВертеброгенный болевой синдром — состояние, которое может развиться при самых разных заболеваниях костно-мышечной и нервной системы позвоночного столба. При этом каждая такая болезнь имеет специфические признаки, по которым легко поддаётся диагностике.Лечение упорных вертеброгенных болевых синдромов зависит от того, какое заболевание его вызвало. Так, например, при опухоли позвоночника, его туберкулёзном спондилите или стенозе лечение чаще всего связано с хирургической операциейи направлено на избавление от этих недугов.При этом в острой стадии обязательно надо использовать постельный режим. Лежать нужно на тонком матрасе, под который обязательно нужно положить щит. По мере лечения режим будет сменяться на тот, который позволяет снизить нагрузки на позвоночник – ходьба на костылях, исключение подъёма тяжестейисидячего положения, а также наклонов.При необходимости врач может назначить временное ношение ортеза, а также применение сухого тепла на поражённую область. Что касается лекарственного лечения, то оно сводится к применению обезболивающих и противовоспалительных препаратов. Они могут быть назначены как в виде мазей, таблетокилигеля, так в и форме внутривенных системили инъекций.Лечение болевого вертеброгенного синдрома включает в себя обязательное употребление лекарственных препаратов.ЛитератураБоринстаин Д. Эпидемиология, этиология, диагностическая оценка и лечение поясничной боли. Межд. Мед. Ж., 2012, 1: 36-43.Бускила Д. Фибромиалгия, синдром хронической усталости и синдром миофасциальной боли. Межд. Мед. Ж., 2013, 1: 28-36.Вальдемен А.В., Центральные механизмы боли. Л., Наука, 2014.Вальдемен А.В. Боль как эмоционально-стрессовая реакция. Вестн. АМН Р, 2014, 9: 11-17.ВейнA.M., Боль и обезболивание. М., Медицина, 2013.Звартау Э.Э. Болевой синдром. Л., Медицина, 2012.Реман К. Как контролировать боль при остеоартрите. Современные варианты лечения. Межд. Мед. Ж., 2014, 1: 22-28.