Медицинские случаи в практике врача-стоматолога и невролога (сложность диагностики, особенности течения и т.д.) Сложные больные и тактика их ведения, наблюдения по выявлению (выставлению) нейростоматологических диагнозов.

Содержащийся в образцах IL-8 связывают с иммобилизированными антителами. Несвязывающийся материал удаляют при помощи отмывки. Связывающийся ИЛ-8 взаимодействует при инкубации с конъюгатом № 1 (антитела к ИЛ-8 человека с биотином). Несвязывающийся конъюгат № 1 удаляют при помощи отмывки. На третьем этапе связывающийся конъюгат № 1 взаимодействует при инкубации с конъюгатом № 2 (стрептавидин с пероксидазой хрена). После третьей отрывки число связавшегося конъюгата № 2 определяют цветной реакцией с использованием субстрата пероксидазы хрена-перекиси кислорода и хромогена- тетраметилбензидина. Реакцию останавливают, добавляя стоп-реагент и измеряют оптическую плотность растворов в лунках при длине волны 450 нм. Интенсивность желтого окрашивания является пропорциональной концентрации содержащегося в образце ИЛ-8 [8].
При анализе полученных иммунологических показателей производится их сравнение с соответствующими показателями у почти здоровых людей («норма»), которые может предоставить, к примеру, лаборатория ФГБОУ ПФМИЦ.

Клинические рекомендации при лечении хронического рецидивирующего афтозного стоматита у детей
Стоматологический статус больных с афтозным стоматитом на фоне диагностически подтвержденной общесоматической патологии, прежде всего, желудочно-кишечного тракта, моно охарактеризовать высокой степенью развития кариеса (индекс КПУз в среднем – 17,42±0,13), низким уровнем гигиены полости рта (индекс OHI-S в среднем – 2,36±0,02), наличием первоначальных признаков воспаления тканей пародонта (РМА в среднем – 13% и КПИ и в среднем – 0,98±0,04). Анализ сведений о продолжительности, интенсивности, частоте обострений афтозного стоматита говорит о преобладании больных со средней степенью тяжести и клиническими проявлениями типичной и фибринозной формам афтозного стоматита.
Методы лечения афтозного стоматита с использованием нанотехнологичного противовоспалительного геля и электромагнитного излучения КВЧ-терапии в отдельности и в комплексе были предложены с учетом степени тяжести течения исследуемой болезни слизистой оболочки полости рта.
Этиопатогенетическое лечение афтозного стоматита с использованием КВЧ-терапии и нанотехнологичного противовоспалительного геля по отдельности является клинически более эффективным, чем с использованием традиционной схемы местного лечения. Комбинированное воздействие КВЧ-терапии и противовоспалительного геля в комплексном лечении пациентов с патологиями является наиболее эффективным, оказывая выраженное противовоспалительное и анальгезирующее воздействие, в значительной степени снижая сроки эпителизации патологических элементов, повышая период ремиссии за счет снижения числа рецидивов, оказывая иммуномодулирующее местное воздействие.
Подтверждено воздействие афтозного стоматита на состояние местного иммунитета полости рта, выявлен иммунный дисбаланс у больных с продолжительностью афтозного стоматита в течение более 3-х лет. Доказаны активация гуморального иммунитета, увеличение показателя Ксб (в среднем - 2,07±0,11) и уменьшение значения рН (в среднем – 6,6±0,17) в ротовой жидкости, также выявлено преобладание провоспалительных цитокинов, а именно: ФНОα и ИЛ-8 и супрессия представителя противовоспалительных цитокинов ИЛ-4 в сыворотке крови и ротовой жидкости на момент первичного осмотра больных с рецидивом афтозного стоматита.
При комбинированном применении электромагнитного излучения КВЧ-терапии и нанотехнологичного препарата динамика показателей местного иммунитета полости рта и цитокинов в значительной степени улучшается (в ротовой жидкости и сыворотке крови уменьшается и нормализуется концентрация ИЛ-8и ФНОα, повышается и нормализуется содержание ИЛ-4), в то время как при их отдельном использовании параметры, которые были получены при изучении культуральных жидкостей (ротовая жидкость, кровь), говорят о менее интенсивном стихании воспалительных процессов.
Для оптимизации этиопатогенетического комплексного лечения афтозного стоматита слизистой оболочки полости рта нужно проводить стоматологическое просвещение, контролируемую и профессиональную гигиену полости рта, уточнив навыки и знания больного в сфере рациональной и индивидуальной гигиены. Рекомендовано уделение особого внимания исследованию показателей кислотно-щелочного баланса полости рта. После определения рН ротовой жидкости каждому больному нужно подбирать индивидуальные средства и предметы гигиены (пасты и бальзамы в соответствии с их свойствами должны регулировать кислотно-щелочной баланс полости рта).
В комплексную терапию афтозного стоматита рекомендуют включать противовоспалительный нанотехнологичный гель «Vivax dent» отдельно или совместно с электромагнитным излучением аппарата КВЧ-терапии «Амфит-0,2/10-01» для улучшения степени эффективности лечения, продолжительности периодов реконвалесценции и улучшения качества жизни больных.
Методика лечения больных с эрозивно-язвенными элементами поражения при афтозном стоматите зависит от числа рецидивов в анамнезе, продолжительности течения и степени тяжести болезни. При легкой степени тяжести препарат «Vivax dent» наносится тонким слоем на проблемный участок слизистой оболочки полости рта, после приема пищи, 2-3 раза в день, в течение 3-5 дней до полной эпителизации. Электромагнитное излучение аппаратом «Амфит-0,2/10-01» првооидтся в течение 7 минут, курс составляет 5 дней. При средней степени тяжести аппликаций геля «Vivax dent» – 3-4 раза в день, в течение – 5-7 дней; продолжительность ионного влияния аппаратом «Амфит-0,2/10-01» – 10 минут, курс – 7 процедур. При тяжелой степени стоматита «Vivax dent» используется 4-5 раз в день в течение 7-10 дней; время активного электромагнитного излучения аппаратом «Амфит-0,2/10-01» составляет 15 минут, курс – 10 дней.
Из-за частого манифестирования афтозного стоматита на фоне обострений общесоматических заболеваний нужна консультация врачей смежных специальностей с назначением комплексного обследования и подбором индивидуальных схем лечения основной болезни.
Пациенты, которые страдают афтозным стоматитом в период обострения болезни, а также в течение следующего года должны находиться под наблюдением у врача-стоматолога. При легкой степени тяжести – 1 раз в полгода, при средней – 1 раз в 3 месяца, при тяжелой степени тяжести – 1 раз в 2 месяца.
Для выработки у больного навыков ухода за ртом (чистки зубов) и наиболее эффективного удаления мягкого зубного налета с поверхности зубов его обучают приемам гигиены рта. Технология чистки зубов демонстрируется на моделях. Индивидуально подбираются средства гигиены рта. Обучение навыкам гигиены рта способствует предупреждению развития воспалительных болезней пародонта.
Контролируемой чисткой зубов является чистка зубов, которую больной осуществляет сам в присутствии специалиста (стоматологического гигиениста, врача-стоматолога) в комнате гигиены рта или стоматологическом кабинете при наличии требуемых наглядных пособий и средств гигиены. Цель такого мероприятия заключается в коррекции минусов технологии чистки зубов. Контролируемая чистка зубов позволяет добиваться эффективного поддержания уровня гигиены ротовой полости.
Профессиональная гигиена ротовой полости включает в себя удаление с поверхности зубов твердых и мягких зубных отложений и способствует предотвращению воспалительных болезней пародонта.
Стоматологический гигиенист или врач-стоматолог определяет гигиенический индекс, после этого он демонстрирует больному технологию чистки зубов при помощи зубной щетки, межзубных ершиков и зубных нитей, использовать при этом модели зубных рядов или иные демонстрационные инструменты.
Есть различные способы чистки зубов, которые предусматривают вибрирующие, круговые, вертикальные и горизонтальные движения. Тем не менее, является важной не сама технология, а эффективность очищения, отсутствие вредного воздействия и последовательность процедуры.
Чистка зубов начинается с участка в районе верхних правых жевательных зубов, затем слеудет последовательно переходить от сегмента к сегменту. В этом же порядке проводится чистка зубов нижней челюсти.
Нужно следить за тем, чтобы рабочая часть зубной щетки была прасопложена под углом 45° к зубу, производить очищающие движения от десны к зубу, в то же время удаляя налет с десен и зубов. Жевательные поверхности зубов очищаются возвратнопоступательными (горизонтальными) движениями, чтобы волокна щетки проникали глубоко в межзубные промежутки и фиссуры.
Вестибулярную поверхность фронтальной группы зубов нижней и верхней челюстей нужно очищать при помощи таких же движений, как премоляры и моляры. При чистке оральной поверхности ручка щетки располагается перпендикулярно к окклюзионной плоскости зубов, при этом волокна должны располагаться под острым углом к зубам и захватывать десну, а и не только зубы. Чистку заканчивают круговыми движениями зубной щетки при сомкнутых челюстях, осуществляют при этом массаж десен. Для качественной чистки контактных поверхностей зубов нужно использовать зубные нити и межзубные ершики.
Индивидуальный подбор средств гигиены рта осуществляют с учетом стоматологического статуса пациента (состояния тканей пародонта и твердых тканей зубов, наличия зубочелюстных аномалий, несъемных и съемных ортопедических и ортодонтических конструкций).
Для закрепления полученных знаний проводится контроль индивидуальной гигиены рта (контролируемая чистка зубов).
Контролируемая чистка зубов – чистка зубов, которую больной осуществляет сам в присутствии стоматологического гигиениста или врача-стоматолога.
При первом посещении:
– производится обработка зубов больного при помощи окрашивающего средства, определение гигиенического индекса, демонстрация больному при помощи зеркала мест максимального скопления зубного налета;
– чистка зубов больным в его обычной манере;
– повторное определение гигиенического индекса, оценка эффективности чистки зубов (сравнение критериев индекса гигиены до и после зубной чистки), демонстрация больному при помощи зеркала окрашенных участков, на которых зубной налет при чистке не был удален;
– демонстрация правильной технологии чистки зубов на моделях, рекомендации больному по коррекции недостатков гигиенического ухода за ртом, использованию дополнительных средств гигиены и (зубных нитей специализированных зубных ершиков, зубных щеток, ирригаторов, монопучковых щеток – по показаниям).
При повторном посещении:
– определение гигиенического индекса, при неудовлетворительном уровне гигиены рта – повторение процедуры. Больного информируют о необходимости являться на профилактический осмотр к врачу при появлении кровоточивости десен не реже одного раза в год.
Стаии профессиональной гигиены:
– контролируемая чистка зубов;
– обучение больного индивидуальной гигиене рта;
– полирование поверхностей зубов;
– удаление зубных отложений;
– аппликации фторидсодержащих и реминерализирующих средств;
– устранение факторов, которые способствуют скоплению зубного налета;
– мотивация больного к лечению и профилактике стоматологических заболеваний.
При удалении зубных отложений (мягкий зубной налет, зубной камень) необходимо соблюдать следующие условия:
– провести обработку рта при помощи раствора антисептика;
– при выраженной гиперестезии зубов и отсутствии общих противопоказаний удаление зубных отложений следует проводить под местным обезболиванием.
Для полирования поверхностей зубов и удаления налета используются резиновые колпачки, для жевательных поверхностей – вращающиеся щеточки, для контактных поверхностей – резиновые конусы, вращающиеся ершики, флоссы, суперфлоссы и абразивные штрипсы. Полировочную пасту необходимо использовать, начиная с крупнодисперсной и завершая мелкодисперсной. При обработке поверхностей имплантатов необходимо использовать резиновые колпачки и мелкодисперсные полировочные пасты.
Нужно устранить факторы, которые способствуют скоплению зубного налета, а именно: удалить нависающие края пломб и неверно изготовленные ортопедические конструкции, провести повторное полирование.
Периодичность проведения профессиональной гигиены зубов и рта зависит от стоматологического статуса пациента (интенсивности кариеса зубов, гигиенического состояния рта, состояния тканей пародонта, наличия стоматологических имплантатов и несъемной ортодонтической аппаратуры). Наименьшая периодичность проведения профессиональной гигиены составялет 2 раза в год.
Заключение

Таким образом, можно сделать следующие выводы.
Отметим, что на сегодняшний день не существует какого-то одного метода лечения ХРАС, который бы приводил к полному излечению. Существующие комплексные способы и методики лечения способствуют уменьшению тяжести болезни, что выражается в удлинении сроков ремиссии, уменьшении сроков эпителизации патологических элементов, снижении их размеров и количества. Для достижения стойких результатов лечения афтозного стоматита следует периодически повторять курсы комплексной терапии. Выбор оптимальных способов и методик местной и общей терапии должен быть осуществлен на основании индивидуального подхода к каждому больному.
Также следует учитывать причинные факторы, сопутствующие соматические заболевания, тяжесть заболевания, состояние иммунологической реактивности, этапы развития очагов поражения.
Уменьшению степени выраженности воспалительного компонента афтозного стоматита соответствует тенденция к нормализации содержания ИЛ-8, ФНОα, ИЛ-4 в культуральных жидкостях (слюне и сыворотке крови) к моменту завершения лечения.
Профилактика заболевания заключается в основном в лечении и выявлении болезней желудочно- кишечного тракта, эндокринной, нервной систем и др., а также в устранении очагов хронической инфекции, в том числе в полости рта. Также очень важен систематический уход за полостью рта.
Следует строго соблюдать режим отдыха и труда, а также диету.
Список использованных источников

Александрова Г.П., Грищенко Л.А., Медведева С.А. и др. Нанобиокомпозиты медицинского назначения на основе арабиногалактана // Тез. докл. II конф. «Фундаментальная наука в интересах развития химической и химико-фармацевтической промышленности». – Пермь, 2004. – С. 93–95.
Анисимова И. В., Недосеко В. Б., Ломиашвили Л. M. Заболевания слизистой оболочки рта и губ (клиника, диагностика). СПб.: ООО «МЕДИ-издательство». 2005. - 92 с.
Анисимова И.В., Недосеко В.Б., Ломиашвили Л.М. Клиника, диагностика и лечение заболеваний слизистой оболочки рта и губ: Учебное пособие. М.: Медицинская книга; 2008.
Артемьева И.А., Аксенова Г.И., Васильев И.Б., Зюбр Т.П., Бабкин В.А., Остроухова Л.А. Результаты лечения хронического рецидивирующего афтозного стоматита гелем, содержащим нуль-валентное серебро. Бюллетень ВСНЦ СО РАМН, 2014. № 2(96).
Барер Г. М., Ионов В. А. Состояние микробиоценоза слизистой оболочки полости рта при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите. Cathedra. 2008; 6 (4): 24–27.
Борк К., Бургдорф В., Хеде H. Болезни слизистой оболочки полости рта и губ. Клиника, диагностика и лечение: Атлас и руководство: Пер. с нем. М.: Медицинская литература; 2011.
Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология: Учебник. М.: МИА; 2007.
Булкина Н.В., Токмакова Е.В., Мелешина О.В., Ломакина Д.О. Современные аспекты патогенеза и комплексной терапии хронического рецидивирующего афтозного стоматита // Фундаментальные исследования. – 2012. – № 4-1. – С. 30-33.
Виноградова, Т.Ф. Атлас по стоматологическим заболеваниям у детей / Т.Ф. Виноградова // Уч. Пособие. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. – 166 с.
Водолацкий, М.П. Терапевтическая стоматология детского возраста / М.П. Водолацкий, Т.М. Борданова, А.А. Павлов // Уебное пособие / СтГМА. – Ставрополь, 2006. - 244 с.
Волков Е.А., Бутова В.Г., Позднякова Т.И., Дзугаева И.И. Клинические рекомендации (протокол лечения) при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите. Российский стоматологический журнал, №5, 2014 36.
Гализина О.А. Основные аспекты возникновения, клинических проявлений, лечения и профилактики хронического рецидивирующего афтозного стоматита. Российский стоматологический журнал, №6, 2014.
Зорина О.А., Петрухина Н.Б., Козлова Л.М. Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Российская Федерация. Лечение афтозного стоматита у подростков. (Педиатрическая фармакология. 2014; 11 (3): 85-88).
Казанцева, И.А. Острый и рецидивирующий герпетический стоматит у детей / И.А. Казанцева // Вестник ВолГМУ. - 2007. - № 2. - С. 10-16.
Морозова С.И., Савельева Н.А. Заболевания слизистой оболочки рта: Атлас. М.: МИА; 2012.
Недосеко В.Б., Анисимова И.В. Алгоритм обследования больного с заболеваниями слизистой оболочки полости рта. Институт стоматологии. 2003; 2(19): 13-5.
Рабинович О.Ф., Рабинович И.М., Банченко Г.В. Коррекция дисбиотических изменений при заболеваниях слизистой оболочки рта. М.; 2004.
Рабинович О.Ф. Рецидивирующий афтозный стоматит: классификация, клинические формы и лечение / О.Ф. Рабинович, И.М. Рабинович // Стоматология. — 2010. — Т. 78, № 3. — С. 76—79.
Сильвермен С., Эверсоул Л.Р., Трулав Э.Л. Заболевания полости рта: Пер. с англ. М.: МЕДпресс-информ; 2010.
Сохов С.Т. Комплексное лечение ХРАС с применением сублингвальных таблеток иммуномодулирующего препарата галавит / С.Т. Сохов, А.А. Цветкова, Л.А. Аксамит // Российский стоматологический журнал. — 2009. — № 2. — С. 56—60.
Сринивасан П.К., Харасти В.И., Замбан Дж. Дж. Влияние гигиены полости рта на бактерии, колонизирующие мягкие ткани полости рта. Стоматология. 2013; 15(3): 46–8.
Успенская О.А. Применение атаракса и эплана в комплексном лечении хронического рецидивирующего афтозного стоматита // Universum: Медицина и фармакология : электрон. научн. журн. 2015. № 2 (15) . URL: http://7universum.com/ru/med/archive/item/1930
Цветкова- Аксамит, Л.А. Заболевания слизистой оболочки и губ / Л.А. Цветкова-Аксамит, С.Д. Арутюнов, Л.В. Петрова [и др.] // Уч. Пособие, 3-е издание. - М.: МЕД пресс-информ, 2009. – 201 с.













24



37