Сестринская помощь в решении проблем семьи, имеющей ребёнка с целиакией

Пациентам с глютенчувствительной энтеропатией рекомендуется обследование на нутритивные дефициты, такие как железо, В12 и фолиеводефицитную анемию, учитывая нарушение всасывания в тонкой кишке. Одной из важных функций кальция является формирование и поддержание костной массы. Доказано, что без лечения целиакии в течение года уменьшается плотность костей [7]. Рекомендуемая дневная доза кальция для пациентов с целиакией составляет 1000-1500 мг.Обратное развитие клинических симптомов заболевания происходит в течение 1-4 мес. соблюдения аглютенового питания. Если симптомы персистирует в течение 6-12 мес. или восстанавливаются после периода ремиссии, пациента нужно повторно обследовать, поскольку диагноз может быть неправильным. Следует повторно выполнить эндоскопию с биопсией слизистой оболочки тонкой кишки, серологическое исследование и определить HLA генотип (антигенов DQ2 и DQ8). Если диагноз подтвержден, ребенок тщательно соблюдает диетическое питания, а симптомы заболевания не регрессируют, необходимо заподозрить возможную чувствительность к овсу и проламинам кукурузы [21], изъятие которых из рациона питания должно сопровождаться стойкой ремиссией. Причиной персистирования клинических проявлений патологии могут также быть такие сопутствующие заболевания, такие как первичная или вторичная лактазная недостаточность, микроскопический колит, панкреатическая недостаточность [1], неспецифический язвенный колит, синдром избыточного бактериального роста и дисфункция щитовидной железы. Если сопутствующей патологии не выявлено, следует исследовать биоптаты слизистой оболочки тонкой кишки на моноклональные рецепторы Т-клеток или наличие ассоциированной с энтеропатией лимфомы. Пациентам с персистирующей клинической симптоматикой и значительными гистологическими изменениями (выразительной атрофией ворсинок и гиперплазией крипт), наблюдаемых в течение двух лет на фоне строгого соблюдения аглютеновой диеты, выставляют диагноз рефрактерной целиакии и назначают иммуносупрессивную терапию.Важно также учитывать другие особенности питания больных детей. В случае безглютеновой диеты ограничивают или полностью изымают стимуляторы пищеварительной системы, желчегонные средства и стимуляторы перистальтики: концентрированные бульоны, плодовоовощные соки, жирные и жареные блюда, пряности, соленья, продукты и блюда, которые усиливают брожение в кишечнике (бобовые, цельное молоко и т.д.). Блюда рекомендуется готовить на пару, отваривать, тушить или запекать. Есть нужно небольшими порциями 5-6 раз в сутки [2].За рубежом и в нашей стране выпускают достаточно широкий ассортимент безглютеновых продуктов, заменяющих хлеб, муку, печенье, макаронные изделия. Для маркировки аглютеновой линии продуктов используют символ «перечеркнутый колосок». По требованиям Codex Alimentarius ВОЗ, безглютеновыми считают продукты, содержащие менее 20 ppm после удаления глютена в процессе производства. Для полноценной замены глютенсодержащих продуктов в рацион детей с целиакией можно и нужно вводить нетоксичные злаковые: рис, гречку, кукурузу, пшено. Безопасны также мука и крахмал из картофеля, батата, гороха, сои, орехов [2].Сразу после установления диагноза пациента направляют к диетологу или гастроэнтерологу с опытом ведения больных целиакией, чтобы начать обучение, направленное на осознание важности соблюдения безглютеновой диеты и безглютенового образа жизни. В чем немаловажная роль отводится медицинской сестры. При такой консультации желательно присутствие всех лиц, которые занимаются ребенком. Нутритивное консультирование следует сосредоточить на пищевых и непищевых источниках глютена, безглютеновых альтернативных продуктах, информировании о скрытых источниках глютена, на различных аспектах перекрестного загрязнения, магазинах, в которых можно приобрести аглютеновые продукты, возможных источниках информации и группах поддержки, возможностях питания вне дома и поведении в соответствующих возрасту социальных ситуациях. Должного внимания нужно предоставлять антропометрическому контролю, в частности особенностям роста, содержания нутриентов в диете и необходимости дополнительного назначения витаминов, и микроэлементов для предотвращения или коррекции их дефицита. Во время последующих визитов принадлежит сосредоточивать внимание на оценке тщательности соблюдения диеты. Надо также оценить уровень понимания проблемы пациентом и членами семьи, оказывать постоянную поддержку в улучшении качества жизни. Родственникам пациента необходимо рекомендовать провести серологическое исследование, а в случае выявления повышенных уровней специфических антител – провести полный комплекс обследования, включая эндоскопическое и гистологическое исследования.Рекомендовано проведение профилактических прививок в период ремиссии. Особая роль в этом отводится медицинской сестре. Ей необходимо соблюдать календарь прививок и вовремя информировать об этом родителей и родственников пациентов.Таким образом, в процессе лечения и реабилитации больного целиакией ребенка участвуют детский гастроэнтеролог, диетолог, медсестра, родители или другие лица, воспитывающие ребенка, и собственно сам ребенок. Поощрение и поддержка рационального питания ребенка медицинскими сотрудниками и членами семьи, создание благоприятных условий для соблюдения аглютеновой диеты дома и за его пределами могут гарантировать устойчивую ремиссию заболевания и высокое качество жизни. Большое количество пациентов с глютенчувствительной энтеропатией определенной степени нарушают строгую аглютеновую диету. Это происходит как сознательно, так и бессознательно. Соблюдать безглютеновую диету довольно трудно. Приверженность пациентов с целиакией к пожизненному соблюдение определенных принципов питания разнообразна. До 40% больных нарушают диету из-за недовольства вкусом безглютеновых продуктов [12]. Почти половина из них нарушают аглютеновую диету, при этом 33% – эпизодически и до 14% -систематически [3, 9]. Причинами погрешностей в соблюдении диетических рекомендаций видят высокую стоимость и меньшую доступность продуктов в обычных маркетах [23], недостаток социальной поддержки, невозможность получить безглютеновое питание вне дома, недостаточное осознание пациентами последствий нарушения диеты, а также протестное поведение подростков [3, 20]. По данным наблюдения, которое проводили в течение 28 лет под руководством O'Leary, только 50% пациентов являются вполне комплаентными к безглютеновой диете, 32% регулярно и 18% эпизодически употребляют глютенсодержащие продукты [3, 19].Наше исследование проводилось в течении 2018-2019 г. в терапевтическом и гастроэнтерологическом отделении БОЛЬНИЦЫ. Под наблюдением находилось 50 детей в возрасте от 1 года до 12 лет с установленным диагнозом целиакия. Из родственников больных достаточно полно осведомлены в необходимой диете для детей 22 родителей, что составило 44%, 16 родителей мало осведомлены, что составило 32% и 12 родителей (24%) вообще не осведомлены о безглютеновой диете (рисунок 2.1).Рис. 2.1. Осведомленность родителей о мерах профилактики обострений симптомов целиакииСоответственно имели место погрешности в рационе, что приводило к осложнениям и заставляло родителей обращаться в гастроэнтерологическое отделение.Так основными проявлениями нарушения питания были: болезненная диарея – у 38 пациентов (76%), вздутие живота у 40 пациентов (80%), боли в животе у 34 детей (68%), герпетиформный стоматит у 5 детей (10%), рвота у 21 ребенка (42%), болезненность в суставах у 8 детей (16%), стеаторея у 19 детей (38%) (рисунок 2.2). Рис. 2.2. Распределение пациентов с целиакией по встречаемости основных симптомов заболеванияКак видно из диаграммы, в структуре симптоматики при нарушении диеты преобладали желудочно-кишечные нарушения, что требовали соответствующего вмешательства.Среднее пребывание детей в стационаре составило 10 дней. В дневном стационаре с диагнозом целиакия пребывало 2 детей со средней продолжительностью пребывания 9,5 дней.При опросе родителей о причинах возникновения нарушений диеты было выяснено, что большинство из них, около 78% не знали о продуктах содержащих скрытый глютен и разрешили ребенку употреблять данные продукты, 22% родителей не уследили за детьми, дети употребляли продукты с глютеном в школах и детских садах, предложенные им их сверстниками (рисунок 2.3).Рис. 2.3. Причины нарушения диетыКак видим из рисунка, при опросе медсестрой родственников пациентов с целиакией удалось определить очень важную составляющую лечения целиакии и успеха этого лечения – неосведомленность о продуктах содержащих скрытый глютен, а также неосведомленность педагогического персонала о безглютеновой диете, и в связи с этим недосмотр за ребёнком в детском саду и школе.Исходя из выше сказанного медицинской сестре необходимо составить еще один вид памятки для родителей в которой содержится информация о продуктах, которые одержат скрытый глютен, раздать ее родителям, а тем свою очередь необходимо довести к вниманию учителей и воспитателей данную информацию (таблица 2.2).Таблица 2.2. Продукты промышленного производства, содержащие скрытый глютенКолбасы, сосиски, полуфабрикаты из измельченного мяса и рыбыМясные и рыбные консервы, в том числе для детского питания, особенно в томатном соусе Овощные и фруктовые консервы, особенно томатные пасты, кетчупыНекоторые виды детских консервов для блюд прикорма: мясоовощные, рыбно-овощные и т.д.Некоторые сорта мороженого, йогуртов, детские соки, творожные пасты, плавленые сырки, маргарины с глютенсодержащими стабилизаторамиНекоторые виды уксуса, горчицы, майонеза Салатные, рыбные, соевые и устричные соусыСухие супы, картофельное пюре быстрого приготовления, готовые супы в пакетах и консервных банках, бульонные кубики Картофельные и кукурузные чипсы, изготовленные с использованием ячменной патоки, кукурузные хлопья Замороженная картошка «фри»Кофейные напитки, злаковая «кофе», некоторые виды чая, кофе и какао быстрого приготовления, квас и пиво, в т. ч. безалкогольноеМногокомпонентные сухие приправы и пряностиИмитированные морепродукты: крабовые палочки, крабовое мясо и т.д.Карамель, соевые шоколадные конфеты с начинкой, восточные сладости, повидло промышленного производстваПищевые добавки: красители и экстракты Аннато Е160b, карамельные красители E150a – E150d, овсяная камедь Е411, мальтол Е636, Этилмальтол Е637, изомальтит Е953, мальты и мальтитный сироп Е965После проведенного лечения все дети были выписаны домой в удовлетворительном состоянии без вышеуказанных симптомов.После проведения беседы с родителями, каждый ребенок поддавался активному патронажу медицинской сестрой. В ходе, которого было выявлено, что 96% родителей детально изучили рекомендации и строго их соблюдали, 4% детей были госпитализированы с вышеуказанными жалобами для повторного лечения. Причинами нарушения диеты выявился тот же недосмотр в воспитательно-учебных учреждениях.Кроме того, в функции медицинской сестры входит выявление нарушения диеты и ее коррекция. Необходимо корректировать поступление в организм микроэлементов и витаминов, рекомендовать регулярные обследования пациентов на наличие гематологических нарушений, нарушений микроэлементного и витаминного состава организма, а также контролировать их выполнение.Исходя из низкого уровня развития осложнений после проведения беседы медсестры с родителями пациентов, можно утверждать, что цели медсестринского вмешательства были достигнуты.ЗаключениеЦелиакия – иммуноопосредованное системное заболевание, которое возникает в ответ на употребление глютена или соответствующих проламинов генетически предрасположенными индивидуумами и характеризуется наличием широкой комбинации глютен-зависимых клинических проявлений, специфических антител (антител к тканевой трансглутаминазе TG2, антител к эндомизию (EMA), антител к деамидированым пептидам глиадина (DGP), наличием HLA-DQ2 или HLA-DQ8 гаплотипов и энтеропатии.Глютеновая болезнь распространена во всем мире и поражает примерно от одного из 100 до одного из 300 населения. Эта распространенность значительно выше, чем признанная 20 лет назад. Эпидемиология целиакии имеет характеристики айсберга – гораздо больше недиагностированных случаев (ниже ватерлинии), чем диагностированных случаев (выше ватерлинии).Риск возникновения целиакии гораздо выше у родственников первой степени (до 10%) и меньше у родственников второй степени, а также у людей с диабетом и другими аутоиммунными заболеваниями, синдромом Дауна и рядом других сопутствующих заболеванийОсновным этиологическим фактором развития целиакии является белковый компонент клейковины некоторых злаковых культур. Токсичными для больных являются растворимые в этаноле белки эндосперма зерна пшеницы (глиадины), ржи (секалины) и ячменя (хордеины), которые объединены в медицинской литературе общим названием «глютен».В клинических условиях наблюдается широкий спектр симптомов:- Классическая целиакия: в основном желудочно-кишечные симптомы (диарея, недоедание, потеря веса, стеаторея и отеки, вторичные по отношению к гипоальбуминемии).- Неклассическая целиакия: у этой категории у пациентов могут быть желудочно-кишечные симптомы (боль в животе, симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, рвота, запор, симптомы, похожие на синдром раздраженного кишечника, вздутие живота, вздутие живота, и т. д.); или не желудочно-кишечные симптомы, также известные как внекишечные проявления (без желудочно-кишечных симптомов. Эти пациенты обычно односимптомные или малосимптомные.- Бессимптомная целиакия (ранее известная как «тихая целиакия»): пациент вообще не сообщает о каких-либо симптомах, даже в ответ на подробный опрос, несмотря на наличие характерного поражения кишечника. Тем не менее, исследования влияния безглютеновой диеты на пациентов, у которых не было симптомов на момент постановки диагноза, показывают улучшение качества их жизни и, таким образом, поддерживают решение о продолжении диетического ограничения в долгосрочной перспективе.Такое разнообразие симптомов представляет собой проблему для медицинских работников, которые не знакомы с целиакией.В современной практике диагноз целиакии зависит от диагностической биопсии кишечника и сопутствующего наличия положительной целиакии –специфической серологии. Вторая (после лечения) биопсия необязательна для большинства пациентов, если они удовлетворительно реагируют на конкретное лечение, и должна быть зарезервирована для пациентов, у которых первая биопсия и серологический тест неубедительны (например, серонегативная энтеропатия) или для пациентов, которые получают строгую безглютеновую диету, но не отвечающие на нее. Глютеновый тест, при котором раздражитель вновь вводится, когда пациент находится на ограничительной диете, должен быть зарезервирован для пациентов, которые получают лечение, но имеют сомнительный диагнозЕдинственным способом лечения целиакии является аглютеновая диета, которая дает возможность избежать развития осложнений при ее нарушении.Как правило, основными пациентами страдающими целиакией являются дети, которые в силу своего развития являютсябеспомощными, еще не достаточно организованными, склонными к негативизму и нарушениям диеты, как осознанно так и не осознанно. Поэтому большой груз в обеспечении верного питания лежит на взрослых.Как показало наше исследование, родственники пациентов с целиакией не всегда осведомлены в важности соблюдения диеты при целиакии, не знают продуктов, которые содержат глютен, а особенно скрытый глютен, что приводит при их употреблении к развитию осложнений болезни.Кроме того, так как целиакия является энтеропатией, то у пациентов развиваются микроэлементозы, авитаминозы, различные гнойно-септические, иммунные, а также психологические нарушения. Потому родственникам необходимо помочь справится с этой проблемой.Большая роль в работе с родственниками отводится среднему медицинскому персоналу и его просветительской работе.Медицинской сестре необходимо:• Оценить текущее состояние питания пациента;• Определить потребление макроэлементов и / или микроэлементов и выявить недостатки и / или излишки;Важно, чтобы пациенты с целиакией ежедневно потребляли достаточное количество калорий, тиамина, рибофлавина, ниацина, фолиевой кислоты, железа, кальция и клетчатки.• Анализировать привычки питания и потенциальные факторы, влияющие на доступ к диете.• Предоставить информацию и начать безглютеновую диету• Обеспечить диетическое образование;• Провести мониторинг и оценку соблюдения диеты, и усиление пищевого консультирования;• Рекомендовать психологическую консультацию психологическая консультация.В нашей работе было проанализировано состояние проблемы целиакии у детей на современном этапе развития медицинской науки, изучены распространённость, этио-патогенетические моменты развития целиакии, клинические проявления, диагностика и подходы к оказанию помощи пациентам. Продемонстрирована работа медицинской сестры с родственниками пациентов больных целиакией и определена ее значимость.Так медицинской сестрой были соблюдены все этапы сестринского процесса и достигнуты нужные результаты.Была определена проблема пациентов – непереносимость глютена.Были определены потребности пациентов – аглютеновая диета, потребность в коррекции микроэлементозов, авитаминозов, проведении профилактических прививок.Были приняты меры для предотвращения развития осложнений при целиакии у детей, а именно, для родственников были созданы памятки, которые содержат ведомости о продуктах которые не допускаются к употреблению больными детьми, рекомендованы сроки прохождения анализов, с целью выявления нарушений, в беседах родителям напоминалось о необходимости профилактических прививок.После проведенных мероприятий по данным сестринского патронажа было определено, что родители больных детей усвоили необходимость соблюдения диеты и были осведомлены о вредных для детей продуктах, а также донесли это к педагогам, под попечительством которых находятся их дети.Все это дало возможность резко сократить развитие осложнений у данной группы детей, что позволило улучшить качество их жизни.Таким образом, можно констатировать тот факт, что сестринский процесс занимает немаловажное место в оказании помощи детям с целиакией и их родственникамСписок использованных источниковАртамонов Р. Г. Редкие болезни в педиатрии: дифференциально-диагностические алгоритмы: учеб. пособие. – Москва: ГЭОТАР Медиа, 2017. – 128 с. Атопический дерматит в детском возрасте. – Медицинский совет. – 2015. – № 1. – С. 60-65. Белов В. А. Возрастные и гендерные особенности распространенности хронического тонзиллита у детей. – Медицинский совет. – 2015. – № 1. – С. 18-21.Белозоров А.П. Современные аспекты иммунопатологии псориаза // Журн. дерматол. и венерол.– 2018.– № 2.– С. 7–11.Бельмер С.В. Целиакия // Рус. мед. журн.– 2016.–№ 3. – С. 188 – 191.Бычкова Н.Г. Комбинированная иммуномодуляция у больных с язвенным поражением пищевого канала // Конгресс молодых ученых по клинической медицине: Тезисы докладов. – К., 2019. – С. 69.Гликогеновая болезнь у детей: учеб. пособие. Вып. 3 / А. А. Баранов [и др.]; Союз педиатров России; ФГБУ Науч. центр здоровья детей РАМН; ГБОУ высш. проф. образования; I Моск. ГМУ им. И. М. Сеченова, Педиатр. фак., каф. педиатрии и детской ревматологии. – Москва: ПедиатрЪ, 2012. – 128 с. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. – М.: Медицина, 1995. – 593 с.Григорьев П.Я. Клиническая гастроэнтерология. – М.: Медицинское информационное агентство, 2017. – 647 с.Губская Е.Ю. Нарушение безглютеновой диеты и внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы как две основные причины неудовлетворительных результатов лечения целиакии // Современная гастроэнтерология. – 2018. – № 4. – С. 57 – 60.Губська О.Ю. Функціональний стан підшлункової залози у хворих на целіакію // Сучасна гастроентерол. – 2016. – № 5 (31). – С. 8 – 10.Дифференциальная диагностика кожных болезней / Под ред. Б.А. Беренбейна, А.А. Студницина. – М.: Медицина, 2012. – 672 с.Запруднов А. М. Общий уход за детьми: учеб. пособие. – 4-е изд., перераб. и доп. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 416 с. Запруднов А. М. Педиатрия с детскими инфекциями: учебник. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 560 с. Ильницкий А. Н. Симуляционное обучение медсестер/ А. Н. Ильницкий, К. И. Прощаев, С. Г. Горелик // Медицинская сестра. – 2016. – № 4. – С. 7-9. Инновационные технологии организации работы медицинской сестры / Л. А. Титова [и др.] // Медсестра. – 2016. – № 1. – С. 21-25. Каблова О. В. Опыт работы универсальной медицинской сестры / Сестринское дело. – 2017. – № 2. – С. 11. Кафенгауз Б. Ю. Ребенок с наследственным синдромом: опыт воспитания или Вера, надежда, любовь и София / Б. Ю. Кафенгауз. – Москва: Практическая медицина, 2018. – 208 с. Кожные и венерические болезни / Под ред. Ю.К. Скрипкина. – М.: Медицина, 2015. – Т. 4.– 576 с.Лекции по педиатрии: учеб. пособие. Т. 9. Иммунология / под ред. В. Ф. Демина, С. О. Ключникова, И. Г. Козлова, А. П. Продеуса; ГОУ ВПО РГМУ. – Москва: РГМУ, 2013. – 320 с.Лечение кожных болезней / Под ред. А.Л. Машкиллейсона. – М.: Медицина, 2014. – 560 с.Мерта Д. Справочник врача общей практики. – М.: Практика, 2015. – С. 30-32.Мухин Н.А. Основы клинической диагностики внутренних болезней (пропедевтика). – М.: Медицина, 2014. – 464 с.Мухина С. А. Практическое руководство к предмету "Основы сестринского дела": учебник. – 2-е изд., испр. и доп. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 512с.Мухина С. А. Теоретические основы сестринского дела: учебник. – 2-е изд., испр. и доп. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 368 с. Мухина С.А. Атлас по манипуляционной технике сестринского ухода. – М.: АНМИ, 2016. – С. 9-20.Мухина С.А. Теоретические основы сестринского дела. – М.: Родник, 2016. – 182 с.Некрасова Л. Кожные проявления внутренних болезней // Нувель эстетик. – 2015.– № 1.– С. 90–100.Основы сестринского дела: алгоритмы манипуляций: учеб. пособие / Н. В. Широкова [и др.]. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 160 с. Островская, И. В. Основы сестринского дела: учеб. для мед. училищ и колледжей / И. В. Островская, Н. В. Широкова. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 320 с. Педиатрия: нац. рук.: в 2 т. Т. 1. / АСМОК, Союз педиатров России. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1024 с. Педиатрия: нац. рук.: в 2 т. Т. 2. / АСМОК, Союз педиатров России. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1024 с. Передерій В.Г. Сучасні підходи до діагностики, лікування та харчування хворих на целіакію (методичні рекомендації). – К., 2015. – 32 с.Профилактика осложнений в работе медсестры / Сестринское дело. – 2016. – № 8. – С. 9-10,14. Ревматические болезни: критерии диагностики и программы лечения / Под ред. Коваленко В.Н. – К.: КомПолиС, 2015. – 123 с.Руководство по гастроэнтерологии. В трех томах / Под общей редакцией Ф.И. Комарова и А.Л. Гребенева. – М.: Медицина, 2015. – 528 с.Руководство участкового педиатра / под ред. Т. Г. Авдеевой. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 352 с.Севостьянова Н. Г. Сестринское дело в педиатрии: учеб. пособие: в 2 т. Т. 1 / Н. Г. Севостьянова; Минздравсоцразвития РФ, ФГОУ "ВУНМЦ Росздрава". – Москва: ФГОУ "ВУНМЦ Росздрава", 2008. – 640 с. Севостьянова Н. Г. Сестринское дело в педиатрии: учеб. пособие: в 2 т. Т. 2 / Н. Г. Савостьянова; Минздравсоцразвития РФ, ФГОУ "ВУНМЦ Росздрава". – Москва: ФГОУ "ВУНМЦ Росздрава", 2008. – 320 с. Современная организация сестринского дела: учеб. пособие / под ред. З. Е. Сопиной. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 576 с.Струтынский А.В. Основы семиотики заболеваний внутренних органов: Атлас. – М.: РМГУ, 2011. – 224 с.Теория и практика сестринского дела: учеб. пособие: в 2 т. Т. 1. / П. Бейер [и др.]; под ред. С. В. Лапика, В. А. Ступина, В. А. Саркисовой; пер. с англ. – Москва: ФГОУ "ВУНМЦ Росздрава", 2008. – 800 с. Теория и практика сестринского дела: учеб. пособие: в 2 т. Т. 2. / П. Бейер [и др.]; под ред. С. В. Лапика, В. А. Ступина, В. А. Саркисовой; пер. с англ. – Москва: ФГОУ "ВУНМЦ Росздрава", 2008. – 889 с. Теория сестринского дела: учебник / Г. М. Перфильева [и др.]. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 256 с. Фетищева И. Медсестрам поликлиник / Сестринское дело. – 2016. – № 5. – С. 12-14. Фетищева И. Об актуальных проблемах сестринского образования и практики / Сестринское дело. – 2016. – № 7. – С. 4-5, 19-23. Фуголь Д.С. Комплаентность к безглютеновой диете детей при целиакии // Рос. мед. журн. – 2014. – № 24. – 1206 с.Шадрин О.Г. Организация лечебного питания детей при целиакии: Метод. реком. – М., 2015. – 18 с.Энциклопедия семейного врача. Книга 2 / Серия “Медицина для вас” / В.М. Анищенко, А.А. Андрущук, Г.А. Белицкая и др. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2014. – 544 с.Akobeng AK, Thomas AG Systematic review: Tolerable amount of gluten for people with coeliac disease // Aliment Pharmacol. Ther. – 2018; 27: 1044-1052.Carroccio A. et al. Unexplained elevated serum pancre atic enzymes: a reason to suspect celiac disease // Clin. Gastr.Hepat.– 2006.– 4 (4).– P. 455–459.Catassi C. et al. A prospective, double-blind, placebocontrolled trial to establish a safe gluten threshold for patients with celiac disease // Am. J. Clin. Nutr. – 2017; 85: 160-166.Catassi C. et al. Dose dependent effects of protracted ingestion of small amounts of gliadin in coeliac disease children: A clinical and jejunal morphometric study // Gut. – 1993; 34: 1515-1519.Ciacci C. et al. Effects of dietary treatment on bone mineral density in adults with celiac disease: Factors predicting response // Am. J. Gastroenterol.- 1997; 92: 992-996.Ciclitira J. et al. A radioimmunoassay for wheat gliadin to assess the suitability of gluten free foods for patients with coeliac disease // Clin. Exp. Immunol. – 1985; 59: 703-708.Fabiani E., Taccari LM, Rätsch I.-M. et al. Compliancewith gluten-free diet in adolescents with screeningdetected coeliac disease: a 5-year follow-up study // J. Pediat. – 2000. – Vol. 136. – Р. 841-843.Hernando A. et al. Measurement of wheat gluten and barley hordeins in contaminated oats from Europe, the United States and Canada by Sandwich R5 ELISA // Eurор. J. Gastroenterol. Hepatol. – 2008; 20: 545-554.Jadrein O. Adherence to Gluten-free Diet in Children with Celiac Disease // Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition. – 2008. – Vol. 47 (3). – Р. 344-348.