современные методы исследования внутриутробного состояния плода

Наиболее оптимальными сроками проведения данной процедуры является середина беременности (18-22 недели). Однако в случае необходимости возможно проведение данного исследования влагалищным доступом в 12-14 недель.Существует также цветное допплеровское картирование (ЦДК), позволяющее диагностировать сосудистую патологию в плаценте, матке и у плода. ЦДК - совмещение двухмерной эхо-импульсной и цветовой информации о скоростях потоков крови в исследуемых органах. Благодаря высокой разрешающей способности приборов возможно визуализировать и идентифицировать мельчайшие сосуды микроциркуляторного русла. Это делает метод незаменимым в диагностике сосудистой патологии, в частности, для выявления ретроплацентарного кровотечения; сосудистых изменений в плаценте (ангиома) и их анастомозов, приводящих к обратной артериальной перфузии у близнецов; обвития пуповины. Кроме того, с помощью ЦДК возможно оценить пороки развития сердца и внутрисердечные шунты, идентифицировать анатомические особенности сосудов малого калибра (почечные артерии, виллизиев круг в головном мозге плода), исследовать кровоток в ветвях маточной артерии (вплоть до спиральных артерий), терминальных ветвях артерии пуповины, межворсинчатом пространстве [32].Для оценки состояния плода используют биофизический профиль (БПП), который основан на анализе НТ, дыхательных движений, двигательной активности и тонуса плода, количества околоплодных вод, а также степени зрелости плаценты [13]. Максимальная оценка равна 12 баллам (табл. 4).Оценка биофизического профиля плодаПараметрБаллы20Нестрессовый тестНаличие 2 и более акцелераций с амплитудой не менее 15 ударов и продолжительностью не менее 15 с в течение 30 мин исследованияНаличие менее 2 акцелераций с амплитудой не менее 15 ударов и продолжительностью не менее 15 с в течение 30 мин исследованияДвигательная активность плодаНаличие не менее 3 отдельных движений туловища плода на протяжении 30 мин наблюденияНаличие 2 и менее отдельных движений туловища плода на протяжении 30 мин наблюденияДыхательные движения плодаРегистрация за 30 мин не менее1 эпизода дыхательных движений плода продолжительностью30 с и болееОтсутствие дыхательных движений плода или регистрация эпизода дыхательных движений продолжительностью менее 30 с на протяжении 30 минМышечный тонус плодаКонечности плода находятся в состоянии флексии, туловище несколько согнуто, головка прижата к груди. После совершения движения плод возвращается в исходное положениеКонечности и туловище плода частично или полностью разогнуты, кисть раскрыта. После совершения движения плод не возвращается к состоянию флексииКоличество околоплодных водОколоплодные воды визуализируются в большей части полости матки. Наибольший вертикальный размер свободного участка вод превышает 1 см в двух взаимно перпендикулярных сеченияхОколоплодные воды не визуализируются в большей части полости матки.Наибольший вертикальный размер свободного участка вод не превышает 1 см в двух взаимно перпендикулярных сеченияхПримечание: сведения приведены по: Р.А. Маптпд и соавторы, 1981 [26]Для оценки состояния плода определяют сумму баллов:8-10 баллов - нормальное состояние плода; повторное исследование производится через 1-2 недели;6-8 баллов - компенсированное состояние плода; срочное родоразрешение в течение 48 часов;4-6 баллов - декомпенсированное состояние плода; родоразрешение в экстренном порядке;0-2 балла - критическое состояние плода; получение жизнеспособного плода сомнительно; необходимо родоразрешение в экстренном порядке.Определение Б1П1 для получения объективной информации возможно уже с начала III триместра беременности [13].Из-за сложности проведения развернутого исследования применяют сокращенный БИИ, который включает в себя НТ и количество околоплодных вод. Этот метод позволяет диагностировать как острую, так и хроническую гипоксию плода [33]. В случае изменения околоплодных вод или данных КТГ показано дополнительное обследование [32].В комплексной оценке состояния плода большое значение имеет двигательная активность [2]. Различают слабые, сильные и вращательные движения плода. Их либо определяет сама беременная, либо используют ультразвуковое исследование. Повышенная двигательная активность возникает на фоне начального воздействия гипоксии на плод, что связывают с активацией симпатико-адреналовой системы, и направлена на увеличение сердечного выброса. Уменьшение движений плода или изменение их характера следует рассматривать как симптом нарушения его состояния [16].Оценку течения беременности, диагностику ИН и пренатальную диагностику аномалий развития плода проводят также на основании определения концентрации веществ, выделяемых плацентой или проникающих от плода в организм женщины во время беременности [3]. Анализ гормональных изменений (повышенный синтез прогестерона, хорионического гонадотропина, пролактина и плацентарного лактогена, соматотропного и адренокортикотропного гормонов), происходящих в организме женщины с первых дней беременности, также занимает важную место в диагностике плацентарной недостаточности [9]. Особенности гормонального профиля женщин во время беременности представлены в таблице 5.Концентрация гормонов в крови беременныхСрок гестации, неделяЭстриол, нмоль/лЭстрадиол, нмоль/лПлацентарный лактоген, мг/лГидроксипрогестерон, нг/млТ3, нмоль/лПролактин, нг/млПрогестерон, нмоль/л1-40-1,421,76(0,8-2,5)-----5-61,15-1,495,960,045 ± 0,005---18,57 ± 2,007-8(5,2-7,2)0,138 ± 0,017---32,98 ± 3,569-101,2-5,658,860,271 ± 0,029---37,91 ± 4,1011-12(7,7-10,0)0,468 ± 0,050---42,80 ± 4,6113-144.69 10.7618,801,095 ± 0,118---44,77 ± 5,1515-16(15,8-21,0)1,722 ± 0,181---46,75 ± 5,0617-189.96 18.8929,001,918 ± 0,207---59,28 ± 6,4219 20(25,7-32,4)2,114 ± 0,228---71,80 ± 7,7621-2222,29-31,1141,703,190 ± 0,345---75,65 ± 8,3623-24(37,1-46,4)4,034 ± 0,436---79,15 ± 8,5525-2626,76-43,1246,004,878 ± 0,527---83,89 ± 9,6327-28(42,1-49,9)5,560 ± 0,601---91,52 ± 9,8929-3035,31-63,0650,305,802 ± 0,628---101,38 ± 10,9731-32(44,9 55,8)6,045 ± 0,654---127,10 ± 7,8233-3427,50-6,5867,20(56,2 78,2)7,670 ± 0,830---112,45 ± 6,6835-3644,10-65,4561,80(51,5-^72,1)9,236 ± 1,000---112,48 ± 12,2737-3860,04 87,9963,50(48,2 78,0)8,200 ± 0,887---219,58 ± 23,7539-4066,52 106,873,60(61,9-87,3)7,800 ± 0,600---273,32 ± 29,57---11,070 ± 1,000*2,0 12,0**---I триместр-----9-191-II триместр-----45-266-III триместр----2,104,2052-350-Примечания: * - у больных сахарным диабетом к моменту родов; ** - в течение всей беременностиНеобходимо подчеркнуть, что определение концентрации ряда специфических гормонов, их предшественников или метаболитов имеет важное значение для диагностики многих патологических состояний еще до рождения ребенка. Так, изучение концентрации гидроксипрогестерона необходимо для диагностики врожденной гиперплазии коры надпочечников (ВГКН), при которой на генетическом уровне блокируются нормальные пути метаболизма стероидов, в частности, развивается недостаточность 21а-гидроксилазы, в результате чего концентрация гидроксипрогестерона возрастает в 510 раз и более [2, 3, 9].Актуальное значение для пренатальной диагностики имеет определение плацентарного лактогена, который можно обнаружить в крови женщин с 5-6 недель беременности, а затем с увеличением массы функционирующей ткани плаценты его продукция и концентрация в крови беременной нарастают. Максимальную концентрацию плацентарного лактогена определяют при сроке беременности 36-37 недель, затем она стабилизируется до 39 недель, а с 40-41 недели - снижается из-за уменьшения плацентарного кровообращения и «старения плаценты» в этот период.Концентрация плацентарного лактогена в крови беременной снижается при токсикозе с антенатальной гибелью (уменьшение содержания плацентарного лактогена в крови предшествует выкидышу). Низкая концентрация гормона при сроке беременности более 8 недель характерна для пузырного заноса. Концентрация плацентарного лактогена менее 4 мкг/мл при сроке беременности более 30 недель указывает на угрозу для жизни плода. При внутриутробной гибели плода концентрация плацентарного лактогена снижается значительно раньше, чем прекращается сердцебиение у плода.Динамическое исследование концентрации плацентарного лактогена позволяет контролировать функцию плаценты на протяжении всей беременности и диагностировать плацентарную недостаточность, что служит одной из главных причин изменения плана ведения беременности и способа родо- разрешения. Установлено, что критическое уменьшение содержания плацентарного лактогена на 50 % ниже средней величины в соответствующие сроки беременности позволяет заподозрить развитие ЗРП. При снижении концентрации плацентарного лактогена на 80 % и более происходит антенатальная гибель плода [17, 22]. Поэтому уменьшение концентрации плацентарного лактогена более чем на 50 % является показанием для досрочного родоразрешения.Как известно, основной синтез половых гормонов происходит в яичниках. Адипоциты являются местом экстрагонадного синтеза эстрогенов из андрогенов путем ароматизации и конверсии андростендиона и тестостерона в эстрон, который, в конечном итоге, превращается в более активный эстроген - эстрадиол.Соотношение эстрогенов во время беременности изменено в основном за счет увеличения продукции эстриола, который, несмотря на низкую активность, выделяется в очень больших количествах, в связи с чем его действие во время беременности значительно сильнее, чем других эстрогенов. Содержание эстрадиола и эстрона при беременности повышается в 100 раз, а эстриола - в 1 000 раз. Большее количество эстрогенов после 5-7 недели беременности образуется в синцитиотрофобластах плаценты за счет их синтеза из дегидроэпиандростеронсульфата, поступающего из крови плода. Основной функцией эстрогенов во время беременности является усиление кровотока в матке за счет активации синтеза простагландинов. По биологической активности эстрадиол занимает лидирующее положение среди эстрогенов. Он обеспечивает рост и развитие матки в течение беременности [9].При нормально развивающейся беременности продукция эстриола и его концентрация в крови нарастают с увеличением срока беременности и ростом плода. Определение концентрации эстриола является методом мониторинга состояния плода в течение периода беременности. При осложненном течении беременности снижение концентрации эстриола служит одним из самых ранних диагностических признаков нарушения развития плода. Так, при поздних токсикозах беременных, когда плод испытывает хроническое кислородное голодание, уменьшается продукция эстриола плацентарной системой, его концентрация в крови снижается [9]. Основные причины снижения содержания эстриола в крови беременных: сахарный диабет, перенашивание, преэклампсия, ЗРП, анемия, недостаточность питания, пиелонефрит, заболевания кишечника и гемоглобинопатия, гипоплазия надпочечников плода [21]. Снижение концентрации эстриола возникает также при синдроме Дауна, внутриутробной инфекции (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирусная инфекция). При внутриутробной гибели плода синтез гормона и его содержание в крови резко уменьшаются (более чем на 50 %).Важное значение имеет также определение прогестерона, изменение концентрации которого отмечают при осложненном течении беременности. Содержание в крови прогестерона уменьшается при угрозе выкидыша [9, 17].Концентрация тестостерона в крови и амниотической жидкости зависит от возраста и пола плода (табл. 6), его концентрация повышается при заболеваниях трофобласта у беременных [17, 18].Таблица 6Концентрация тестостерона в амниотической жидкости в зависимости от возраста и пола плодаВозраст плода, неделиКонцентрация, нмоль/лМЖ9-120,07-2,520,05-0,1413-160.24 2.510,05-0,3517-190,29-0,800,03--0,3128-340,92 2,910,14-0,9434-400,07-0,560,08-0,35Таким образом, в настоящее время не существует ни одного абсолютно достоверного метода диагностики внутриутробного состояния плода во время беременности и в родах. Однако комплексный и рациональный подход порой подсказывает акушеру единственно правильный метод оптимального родоразрешения. Поэтому оценка состояния плода должна быть многофакторной и включать в себя рассмотрение всех параметров деятельности плода. Односторонний подход, при котором обращают внимание на одну из характеристик без учета остальных, чреват необоснованной гипердиагностикой состояния плода. Для осуществления принципа многофакторности представляется важным последовательное рассмотрение всех значимых факторов.Рис.11. Статистика использования лечебно-диагностических мероприятий при внутриутробном развитииНами выявлено, что неинвазивные методы применяются гораздо чаще инвазивных, это характерно и для нормального течения беременности, так и при патологиях. Примечательно, что при патологиях % применимости как неинвазивных, так и инвазивных методов очень является достаточно высоким.Инвазивные методы пренатальной диагностики (ПД) включают хорионбиопсию в I триместре беременности, плаценто-биопсию, амниоцентез и кордоцентез во II и III триместрах, реже — биопсию кожи, печени и других органов плода. Они относятся к верифицирующим методам, так как позволяют получить материал плода, необходимый для точной диагностики врожденной или наследственной патологии с помощью специальных лабораторных методов исследования и определения оптимальной тактики ведения беременности. В настоящее время эта задача успешно решена [1, 7, 9].Являясь производными одной клетки — зиготы, ткани эмб-риобласта и трофобласта несут одинаковую генетическую информацию. Это определяет возможность проведения ПД наследственных заболеваний плода путем исследования ворсин хориона. Клетки трофобласта имеют высокую митотическую активность, что позволяет проводить их быстрое прямое ка-риотипирование. Они широко используются и для диагностики моногенных заболеваний. Цитогенетическое исследование ворсин хориона может быть проведено и после их предварительного кратковременного или продолжительного культивирования.ЗаключениеОбъект исследования: Профессиональная деятельность акушерки.Предмет исследования: Современные методы исследования внутриутробного состояния плодаЦель исследования: Изучить роль современных методов перинатальной диагностики и их значениеЗадачи :1.Проанализировать теоретические аспекты современных методов исследования. исследованиях 2. Проанализировать деятельность акушерского персонала в исследованиях внутриутробного состояния плода. 3. Разработать календарь внутриутробного исследования плода на протяжении всей беременности.4. Проанализировать профессиональную деятельность акушерки по проведению медико-социальной помощи беременным.Изучая теоретическую основу данной курсовой работы можно сделать вывод, что в настоящее время огромную роль в медицине играют современные методы исследования. Необходимость в методах исследования возрастает с каждым днем. Потому что здоровое население и хорошая рождаемость-одна из главных задач медицинских работников. Необходимо, что бы все будущие мамы были направлены на обследования. Вовремя вставали на учет, проходили первый скрининг. Первый скрининг является очень информативным исследованием. На ранних сроках он позволяет выявить массу хромосомных аномалий и других патологий. На более поздних сроках применяют лабораторные инвазивные методы, такие как амниоцентез, хорионбиопсия, кордоцентез, фетоскопия. Они требуют особого метода выполнения, проводятся строго под контролем УЗИ и по особым показаниям. Все эти методы безболезненны и не имеют угрозы для плода и будущей матери, об этом акушерка должна говорить с женщинами.Рождение здорового ребенка зависит от условий его внутриутробной жизни. Мать, в широком смысле этого слова, является «окружающей средой» для будущего ребенка. А благоприятные условия организма матери, eетественно, способствует его нормальному росту и развитию. Молодые люди, вступающие в брак, должны знать, что будущему потомству передаютcя не тoлько признаки здоровья, но и болезни,предрасположенность к ним. Особенно важно это для молодых родителей, которые мечтают о рождении здорового и жизнерадостного ребенка, поэтому беременность надо планировать заранее.Профессиональная деятельность акушерки всегда направлена на оказание адекватной помощи беременным женщинам. Акушерка проводит подготовку к исследованию (говорит о режиме, о диете, об особенностях исследования и психологически-положительно настраивать женщину). При выявлении каких-либо патологий необходимо грамотно женщине об этом сообщить, чтобы она не паниковала и направить на дальнейшие исследования. Также акушерка проводит физикальное обследование и фиксирует в карту. При любых отклонениях акушерка сообщает данные врачу и направляет на обследования.За время прохождения учебной практики на базе ГАУЗ ЯО КБ №9 проведен анализ медицинской документации. Было выявлено, что тенденция на проведение первого скрининга не возрастает, но в то же время возрастает риск патологий. Так в за 2018 год было проведено 920 обследования, а за 2019 год-1013. Хромосомные аномалии с каждым годом возрастают, это может говорить и о том, что в предыдущие года было много необследованных женщин. Сейчас возможность обследоваться есть у каждой, потому что всё абсолютно бесплатно и доступно, но чаще всего у будущих матерей нет желания. Поэтому акушерка должна настоятельно рекомендовать посещение ЖК и проходить все обследованииМедико-социальная помощь оказывается всем женщинам без исключения, от них требуется лишь посещение ЖК и прохождение осмотров необходимых врачей. В моей курсовой работе показана роль акушерки при современных методах исследования внутриутробного состояния плода.Список литературыАгеева, М. И. Допплерографическое исследование внутрисердечной гемодинамики плода при физиологическом его развитии во П-Ш триместрах беременности / М. И. Агеева // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2005. - № 3. - С. 11-20.Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М., Национальное руководство ГЭОТАР-Медиа 2009 г. (113-116)Айламазян, Э. К. Акушерство : национальное руководство / Э. К. Айламазян, В. И. Кулаков, В.Е. Радзинский, Г. М. Савельева; под ред. Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 1200 с.Айламазян, Э. К. Пренатальная диагностика наследственных и врожденных болезней / Э.К. Айламазян, В. С. Баранов. - М. :МЕДпресс-информ, 2006. - 415 с.Акушерство. Курс лекций: учебное пособие Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова. 2009.Баскет, Т. Ф. Оперативное акушерство Манро Керра / Т. Ф. Баскет, Э. А. Калдер, С. Арулкумаран; под. общ. ред. М. А. Курцера; пер. с англ. П. И. Медведевой. - М. : Рид Элсивер, 2015. - 392 с.Бычков, И. В. Вопросы пренатальной диагностики и лечения фетоплацентарной недостаточности в акушерской практике / И. В. Бычков // Журнал теоретической и практической медицины. - 2009. - Т. 7, № 3. – с.322 326.Бычков, И. В. Комплексная диагностика гипоксических состояний плода у беременных женщин на современном этапе / И. В. Бычков // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2009. - Т. 8, № 1. - С. 86 82.Демидов, В. Н. Антенатальная кардиотокография / В. Н. Демидов, И. К. Сигизбаева, О. Ю. Огай, Л. Н. Цедвинцева // Здравоохранение и медицина. - 2005. - № 9. - С. 52-55.Дианов М.А., Никитина С.Ю., Агаева Л.И., Здравоохранения в России. -М 2015Казанцев, А. П. Апостериорная энтропия и кратковременная вариабельность частоты сердечных сокращений плода / А. П. Казанцев, Ю. Н. Пономарева, А. В. Шуляков // Биомедицинская радиоэлектроника. - 2014. - № 7. - С. 67-71.Кошелева Н.Г. Профилактика перинатальной заболеваемости и смертности, M., 1979 Краснопольский, В. И. Система оценки степени тяжести фетоплацентарной недостаточности у беременных и рожениц / В. И. Краснопольский, Л. С. Логутова, В. А. Петрухин, С. В. Новикова, Л. И. Титченко, М. В. Капустина, В. М. Гурьева, Т. В. Реброва, О. А. Салдусова // Российский вестник акушера- гинеколога. - 2008. - № 5. - С. 87-95.Кулаков, В. И. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология / В. И. Кулаков. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. - Вып. 2. - 543 с.Манухин, И. Б. Пренатальная диагностика : учебно-методическое пособие для врачей / И. Б. Манухин, А. Д. Подтетенев, Ю. Н. Пономарева, М. И. Кузнецов. - М. : Издательский Дом «Медпрактика-М», 2011. - 104 с.Медведев, М. В. Ультразвуковая фетометрия : справочные таблицы и номограммы / М. В. Медведев; под. ред М. В. Медведева. - М. : Реал Тайм, 2009. - 60 с.Митьков, В. В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / В. В. Митьков, М. В. Медведев, М. Н. Скворцова, А. М. Стыгар, С. М. Воеводин, А. В. Михайлов, В. Н. Демидов, И. И. Веро- потвелян, Н. В. Заболотская. - М. :Видар, 2003. - Т. II. - 400 с.Павлова, Н. Г. Кардиотокография : учебно-методическое пособие / Н. Г. Павлова, И. Ю. Коган, Н. Н. Коостааттнова: под ред. ааад. Э. К. Айламазяна. - СПб. : Изд-во Н-Л. 2009. - 22 с.Подзолкова, Н. М. Исследование гормонального статуса женщины в практике гинеколога / Н. М. Подзолкова. О. Л. Блатнова. - М. :МЕДпреес-инфо]эе■I. 2204. - 20 с.Приказа Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. N 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской «акушерство помощи по профилю и гинекология (3a исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»[1] Конституция РФРадзинский В.Е. (ред) Руководство к практическим занятиям по акушерству (2007) Радзинский, В. Е. Акушерская агрессия / В. Е. Радзинский. - М. : Изд-во журнала «31а1а8Ргас8СП8». 2011. - 688 с.СанПиН 2.1.3.2630-10 Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельностьСтрижаков, А. Н. Физиология и патология плода / А. Н. Стрижаков, А. И. Давыдов, Л. Д. Белоцерковцева, И. В. Игнатко. - М. : Медицина, 2004. - 356 с.Таранов, А. Г. Лабораторная диагностика в акушерстве и гинекологии / А. Г. Таранов. - М. :Элик- сКом, 2004. - 80 с.Учебное издание Дуда В.И., Дуда И.В. Учебник акушерства 2004г (526стр)Федеральный закон №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»Хофмейр, Д. Ю. Кокрановскоеруководство : беременность и роды / Д. Ю. Хофмейр, Д. П. Нейлсон, З. Алфнеевнч, К. А. Кроутер, А. М. Гюльмецоглу, Э. Д. Ходнетт, Д. М. Гайт, Л. Дули; под общ. ред. Г. Т. Сухих; пер. с англ. В. И. Кандрора, О. В. Ереминой. - М. :Логосфера, 2010. - 440 с.Цидвинцева, Л. Н. Комплексное исследование состояния плода при беременности и в родах / Л. Н. Цидвинцева // АГ-инфо. - 2006. - № 1. - С. 24-27.Шехтман, М. М. Экстрагенитальная патология и беременность / М. М. Шехтман. - М. : Триада-Х, 2008. - 412 с.Юдина, Е. В. Основы пренатальной диагностики / Е. В. Юдина, М. В. Медведев; под ред. Е. В. Юдиной, М. В. Медведева. - М. : РАВУЗДПГ, Реальное время, 2002. - 184 с.