Переломы мыщелкого отростка

Выбор способа иммобилизации отломков определяется локализацией и характером перелома (линейный, оскольчатый, множественный со смещением отломков), возрастом ребенка, наличием устойчивых зубов на отломках челюсти, общим состоянием пострадавшего. При вывихах: лечение также является консервативным с применением НПВС, обезболивающих препаратов, межзубное связывание на 5-7 дней, подбородочная праща на 1 месяц [2, 4, 11, 17-19, 21, 25-30,35-40].
С целью иммобилизации отломков нижней челюсти применяют открытый очаговый остеосинтез (костный шов, накостные мини-пластины с шурупами, скобы с заранее заданными свойствами, клей и др.), закрытый очаговый остеосинтез (спицы), закрытый внеочаговый остеосинтез и открытый внеочаговый остеосинтез [2, 4, 11, 15, 17-19, 21, 25-30, 35-40].
В хирургическом лечении переломов нижней челюсти различают методы прямого и непрямого остеосинтеза. К прямому относят: внутрикостный остеосинтез (спицы, стержни, винты, штифты), накостный остеосинтез (круговые лигатуры, накостные пластины, скобы и рамки, желобки), внутрикостно-накостный остеосинтез (костный шов, скрепление сшивающими аппаратами, костные швы в комбинации со скобами, спицами, пластинами), химический остеосинтез. К методам непрямого остеосинтеза относят устройства, где используются внутрикостные фиксирующие элементы (спицы, стержни, штифты, винты) и накостные фиксирующие элементы (клеммовые приспособления) [2, 4, 11, 15, 17-19, 21, 25-30, 35-40].
Наиболее сложными для диагностики, спорными в выборе метода лечения и многообразными в проявлении посттравматических последствий являются переломы мыщелкового отростка нижней челюсти, составляющие от 33% случаев всех видов переломов нижней челюсти. В литературе нет данных, которые могли бы указать на оптимальные способы лечения переломов мыщелкового отростка в зависимости от локализации линии перелома и характера смещения костных отломков [2, 4, 11, 15, 17-19, 21, 25-30, 35-40].
Для осуществления остеосинтеза переломов мыщелкового отростка нижней челюсти применяются следующие оперативные доступы: подчелюстной, подскуловой, предушный. Наиболее часто применяемым и безопасным является подчелюстной, обеспечивающий широкий обзор линии перелома, но затрудняющий манипуляции репозиции и остеосинтеза отломков.
Подскуловой доступ – самый близкий путь к мыщелковому отростку, но малая величина разреза также затрудняет манипуляции с отломками. Доступ небезопасен, так как возможно повреждение ветвей лицевого нерва.
Предушный доступ применяется в клинике редко из-за возможности повреждения ствола и ветвей лицевого нерва [2, 4, 11, 15, 17-19, 21, 25-30, 35-40]. Он также не обеспечивает полного обзора операционного поля и свободы действий хирурга. В.А. Петренко предложил для открытой репозиции отломков при остеосинтезе мыщелкового отростка устройствами внешней фиксации - зачелюстной доступ (а.с. СССР № 1362455, А61В17/00,1987). Способ осуществляется при помощи вертикального рассечения мягких тканей зачелюстной области длиной 4 м, отступя от заднего края ветви нижней челюсти кзади на 2 см, смещения заднего отдела околоушной слюнной железы кнаружи и кпереди, рассечения надкостницы по заднему краю ветви нижней челюсти и обнажении линии перелома. Доступ нетравматичен, так как не требует обширной отслойки мягких тканей, не повреждает участки прикрепления собственно жевательной мышцы. Послеоперационный рубец, расположенный в зачелюстной области, предпочтителен в косметическом отношении. Данный способ позволяет обнажать мыщелковый отросток и репонировать отломки при ранее наложенном устройстве внешней фиксации, что невозможно при использовании известных доступов [32].
Широкое признание в последние годы получили способы фиксации переломов мыщелкового отростка нижней челюсти, в которых в качестве скрепителя используются спицы, стержни, штифты, винты, вводимые в оба отломка. В 1963 году T.Korzon предложил способ остеосинтеза с применением металлической спицы, заострённый конец которой вколачивался в толщу мыщелкового отростка со стороны линии перелома (Рис. 35) [32].

Рис. 35. Схема остеосинтеза по методу Korzon
На основании ретроспекивного анализа результатов лечения 152 больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти [9], в зависимости от клинических и рентгенологических данных, а также результатов визуальной оценки зоны травмы в процессе выполнения хирургического лечения все больные были разделены на следующие группы: 1-я группа, больные с переломами у основания мыщелкового отростка со смещением малого отломка кнаружи без вывиха мыщелка (25,6%); 2-я группа, больные с переломами у основания мыщелкового отростка и смещением малого отломка кнутри либо вперед без вывиха мыщелка (19,1%);3-я группа, больные с высокими переломами мыщелкового отростка, смещением его кнутри или вперед и вывихом мыщелка (34,2%); 4-я группа, больные с очень высокими или внутрисуставными переломами мыщелкового отростка со смещением или без смещения костных отломков (21,1%). Для каждой группы больных был разработан алгоритм реабилитации в зависимости от локализации линии перелома и характера смещения костных фрагментов [9].
Для 1-й группы больных целесообразнее традиционное консервативные методы лечения (наложение шин с зацепами и использование межчелюстной резиновой прокладки для репозиции костных фрагментов), в случае невозможности репозиции костных фрагментов -остеосинтез проволочным швом или минипластинами с винтами. Хирургический доступ - из разреза, окоймляющего угол нижней челюсти [9].
Для 2-й группы больных - репозицию малого фрагмента можно осуществить после вертикальной субкондилярной остеотомии ветви нижней челюсти, далее репонировать смещенный отломок мыщелкового отроста и фиксировать в правильном положение фрагменты при помощи проволочных швов или минипластин с винтами [9].
Для пациентов 3-й группы целесообразнее провести ветрикальную субкондилярную остеотомию нижней челюсти и удалить остеотомированный фрагмент заднего края нижней челюсти, что дает больший визуальный обзор операционного поля и возможность выделения смещенного кнутри фрагмента мыщелкового ортостка с его экзартикуляцией. Остеосинтез мыщелкового отростка с удаленным участком задней края ветви нижней челюсти при помощи проволочных швов, или минипластинами с винтами, далее восстановленный аутотрансплантант мыщелкового отростка реплантировать в сустваную впадину и фиксировать в правильном положении [9].
Для больных 4-й группы рекомендуется предупреждение развития фиброзного или костного анкилоза. Оперативное вмешательство аналогично для больных 2-й и 3-й групп, особенность необходимо удалить мелкие отломки из сустваной сумки. На удаленном фрагменте заднего края ветви и остатков мыщелка формируют при помощи фрезы суставную головку, которая по своим размерам будет меньших размеров, чем естественная. Смоделированный фрагмент мыщелкового отростка реплантируют в суставную впадину и фиксируют к ветви нижней челюсти при помощи проволочных швов или минипластин с винтами [9].
Реконструкция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) заключается в репозиции или реплантации мышелкового отростка нижней челюсти с одномоментной его фиксацией, репозицией суставного диска и пластикой связочно-капсулярного аппарата. Для этого, необходимо обнажить капсулу ВНЧС провести артротомию, малый отломок вставить в правильное положение и зафиксировать одним из известных способов, затем выполнить репозицию суставного диска в правильное положение и освежить край в месте отрыва от суставной капсулы. Края суставной капсулы подвернуть на освеженные края суставного диска и зафиксировать, после чего послойно ушить рану.
В работе [1] были изучены: адекватный достпу к подвисочной ямке путем проведения L-образной (ступенчатой) остеотомии ветви нижней челюсти; стабильная фиксация отломков с обеспечением постоянной компрессии; восстановление анатомической целостности ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти; ранняя функциональная нагрузка. На 2 группах больных (1-я группа - в качестве фиксатора использовали титановые мини-пластины; 2-я группа - мини-скобы из никелида титана с эффектом памяти) было показано, что при фиксации осколков титановых мини-пластин возникает такое осложнение, как вторичное смещение отломков и требуется повторное оперативное вмешательство. В тоже время, при фиксации отломков скобами из никелида титана такого осложнения не было выявлено, что можно расценивать как хорошую перспективу для внедрения в практику использования для фиксации отломков мини-скоб из никелида титана с эффектом памяти.
В работе [34] дается сравнительная характеристика оперативных доступов к височно-нижнечелюстному суставу, выполненных на 30 трупах. В ходе данного исследования отрабатывались глубина раны, угол операционного действия, ось операционного действия, угол наклонения от операционного действия при предушном, внутриушном, внутриушно-височном и затылочном доступах к височно-нижнечелюстному суставу. Данная работа явилась поиском новых операционных доступов к суставу с целью избегания осложнения (повреждение ветви тройничного нерва), которое возникает при традиционных методах в 1,5%-32% случаев. Авторы возлагают большие надежды на хирургический внутриушно-височный доступ к суставу.

Заключение
Вместе с общим ростом травматизма определяется увеличение частоты и тяжести челюстно-лицевых травм и сочетанных повреждений.
И всё же, несмотря на очевидные успехи, резервы по улучшению результатов и сокращению сроков лечения больных с повреждениями челюстно-лицевой области ещё не исчерпаны. Искать их следует в сокращении сроков, прошедших от травмы до момента оказания специализированной помощи, в совершенствовании методов закрепления отломков, особенно у больных с сочетанными и множественными переломами костей лица; в улучшении снабжения материалами, аппаратами и инструментами, необходимыми для консервативного и оперативного лечения повреждений, в повсеместном внедрении системы реабилитационных мероприятий.
Литература

1. Бедирханлы Н.С., Лобков А.А. Хирургическое лечение больных с высокими переломами мыщелкового отростка нижней челюсти // Международная науч.-практ. конфер. «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии».- СПб., 2009.-С.118.
2. Бернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области. - М.: Медицинская литература, 1999. - 456 с.
3. Бобылев Н.Г. Чрескостный внеочаговый остеосинтез при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти аппаратами нашей конструкции. Автореф. дис. … к.м.н. - Омск, 1995. - 18 с.
4. Васильев А.В. Лечение переломов ветви нижней челюсти. Автореф. дис. … д. м. н. - Санк-Петербург, 2000.- 58 с.
5. Васильев А.В. Алгоритм лечения больных с переломами мыщелкового отростка // Клиническая имплантология и стоматология. - 2001. - №4-5. - С. 95-97.
6. Васильев А.В. Анатомо-функциональная классификация переломов мыщелкового отростка нижней челюсти // Травма. - 2006. - Т.7. - №2. - С. 208-211.
7. Васильев А.В., Козлов В.В., Артюшенко Н.К., Шалак О.В. Оптимизация методов лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти. - СПб., 2007. - 160 с.
8. Вольхина В.Н. Исходы повреждений ВНЧС у детей // Медицина Урала. - 2010. - №2. - С. 17-20.
9. Гунько В. И., Аверьянов М. Н. Особенности медицинской реабилитации больных с высокими переломами мыщелкового отростка нижней челюсти / электронный ресурс. - http://ssprasc.com
10. Дуфаш И.Х. Частота и инфраструктура осложнений переломов нижней челюсти. // Вопросы экспер. и клин. стоматологии. - 2003. - №5. - С. 19-21.
11. Жилонов А. Клиника, диагностика и лечение больных с высокими переломами мыщелкового отростка нижней челюсти: Автореф. дис. ... к.м.н.- Москва, 1985.- 15 с.
12. Иващенко Н.И. Разработка и внедрение методов лечения переломов нижней челюсти. Автореф. дис. … к.м.н. - Москва, 2000. - 24 с.
13. Иващенко Н.И. Травмы лица у юношей (опыт и размышления). - М.: Медицина, 2006. - 328 с.
14. Иващенко Н.И. Травмы лица у юношей: медицинские и социальные аспекты проблемы // Стоматология. - 2008. - №2. - С. 50-53.
15. Инкарбеков Ж.Б. Накостный малотравматичный остеосинтез при переломах нижней челюсти // Российский стоматологический журнал. - 2008. - №1. - С. 39-41.
16. Кабаков Б.Д., Малышев В.А. Переломы нижней челюсти. - М., 1981. -380 с.
17. Козлов А.В. Хирургическая стоматологическая помощь в поликлинике. - 1985. - 272с.
18. Козлов А.В. Неотложная стационарная стоматологическая помощь. - 1988. - 360 с.
19. Козлов В.А., Васильев А.В., Семенов М.Г. Лечение переломов мыщелкового отростка нижней челюсти. - СПб., 2000. - 320 с.
20. Леонтьев В.К., Безруков В.М. Стоматология в XXI веке. Попытка прогноза. // Стоматология. -2000. - №6. - С. 4-5.
21. Лепилин А.В. Профилактика и патогенетическое лечение гнойно-инфекционных осложнений травматических повреждений костей лица. Автореф. дис. … д.м.н. - Москва, 1995. - 43 с.
22. Лепилин А.В., Бахтеев Г.Р., Ерокина Н.Л. Применение чрескожной электронейростимуляции в комплексе лечения больных с переломами нижней челюсти // Стоматология. - 2007. - №2. - С. 59-61.
23. Лимберг А.А., Титова А.Т., Гальцева И.В. Специализированная помощь пострадавшим при сочетанной и множественной травме челюстно-лицевой области // Международная конф. челюстно-лицевой хирургии. - СПб., 1994. - С. 58-59.
24. Малышев В.А., Кабаков Б.Д. Переломы челюстей. - СПб., 2005. - 224 с.
25. Маслов И.К. Современные методы лечения множественной сочетанной патологии костей лицевого и мозгового черепа компрессионно-дистракционным аппаратом. Автореф. дис. … к.м.н. - Москва, 1994. - 18 с.
26. Матрос-Таранец И.Н., Калиновский Д.К., Алексеев С.Б., и др. Новые методы оперативного лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти // Травма. - 2000. - Т. 1, № 2. - С. 182-188.
27. Матрос-Таранец И.Н., Калиновский Д.К., Алексеев С.Б., и др. Челюстно-лицевой травматизм в промышленном мегаполисе: современный уровень, тенденции, инфраструктура.- Донецк, 2001.- 193с.
28. Матрос-Таранец И.Н., Калиновский Д.К., Альавамлех А.И., др. Результаты хирургического лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти с применением набора титановых минипластин и инструментов для черепно-челюстно-лицевого остеосинтеза ЗАО «Конмет» (РФ, Москва) // Современная стоматология. - 2004. - №2. - С. 96-100.
29. Матрос-Таранец И.Н., Калиновский Д.К., Маргвелашвили А.В. Клиническая классификация переломов мыщелкового отростка нижней челюсти // Травма. - 2008. - Т. 9. - №1. - С. 111-113.
30. Могильницкий Г.Л. Пути совершенствования специализированной медицинской помощи пострадавшим с боевой травмой лица в условиях локальных и приграничных конфликтов. Автореф. дис. … к.м.н. - Москва, 2002. - 18 с.
31. Панченко В.Н. Переломы мыщелкового отростка нижней челюсти. Классификация. Оперативное лечение. // Международная науч.-практ. конфер. «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии».- СПб., 2009.- С. 118.
32. Петренко В.А. Неотложная стационарная помощь пострадавшим с повреждениями челюстно-лицевого скелета. - Екатеринбург, 2002. - 80 с.
33. Смирнов Д.Ф. Переломы мыщелкового отростка нижней челюсти у детей. Автореф. дис. … к.м.н. - Москва, 2008. - 21 с.
34. Сысолятин П.Г., Новиков А.И., Сысолятин С.П. и др. Сравнительная оценка доступов к височно-нижнечелюстному суставу // Стоматология. - 2007. - №5. - С. 35-39.
35. Тельных Р.Ю. Использование биологически активных препаратов в профилактике осложнений при лечении больных с открытыми травматическими переломами нижней челюсти // Стоматология. - 2008. - №4. - С. 57-58.
36. Тельных Р.Ю. Применение биологически активных пищевых добавок в комплексном лечении открытых травматических переломов нижней челюсти. Автореф. дис. … к.м.н. - Москва, 2008. - 23 с.
37. Травмы мягких тканей и костей лица: Руководство для врачей / Под ред. А.Г. Шаргородского. - М., 2004. - 270 с.
38. Трамы челюстно-лицевой области / Под ред. Н.М. Александрова, П.З. Аржанцева. - М., 1986. - 250 с.
39. Хацкевич Г.А., Трофимов И.Г. Особенности применения хирургического предушного доступа к височно-нижнечелюстному суставу при травмах // Стоматология. - 2007. - №6. - С. 20-25.
40. Швырков М.Б., Афанасьев В.В., Стародубцев В.С. Неогнестрельные переломы челюстей: Руководство. - М.: Медицина, 1999. - 336 с.
41. Широков В.Ю. Оптимизация лечения переломов нижней челюсти у больных с хроническим алкоголизмом. Автореф. дис. … к.м.н. - Саратов, 1997. - 17 с.
42. Chandra Shekar B.R., Reddy C. A five-year retrospective statistical analysis of maxillofacial injuries in patients admitted and treated at two hospital of Myscore city // Indian J. Dent. Res. - 2008. - Vol. 19. - P. 304-308.
43. He D., Yang C., Chen M., et al. Intracapsular condylar fracture of the mandibule: our classification and open treatment experience // J. Oral Maxillofac. Surg. - 2009. - Vol. 67. - P. 1672-1679.
44. He D., Yang C., Chen M., et al. Modified preauricular approach and rigid internal fixation for intracapsular condyle fracture of the mandible // J. Oral Maxillofac. Surg. - 2010. - Vol. 68. - P. 672-679.
45. Hung R.H., Prather J., Indersano T. An epidemiologic survej of facial fractures and concomitant injures // J. Maxillofac. Surg. - 1990. - Vol. 48. - P. 926-932.
46. Joss U., Priffko J., Meier U. Neue aspekte in der verorgung von unterkieferfrakturen // Mund. Kiefer. Gesichtschir. - 2001. - №5. - P.2-16.
47. Loukota R.A., Eckelt U., De Bont L., Rasse M. Subclassification of fractures of the condylar process of the mandible // Br. J. Oral Maxillofac. Surg. - 2005. - Vol. 43. - P. 72-73.
48. Martini M.Z., Takahashi A., de Oliveira Neto H.G., et al. Epidemiology of mandibular fractures treated in a Brazilian level I trauma public hospital in the city of Sao Paulo, Brazil // Braz. Dent. J. - 2006. - Vol. 17. - P. 243-248.











3