Лекарственные средства для лечения инсулиннезависимого сахарного диабета.

Особенности лечения и осложнения сахарного диабета у детей
Особенности лечения при сахарном диабете: . 1. Полная нормализация нарушений обмена веществ.
2. Обязательность инсулинотерапии. Оптимальная доза инсулина—1 ЕД/кг массы тела ребенка, а в период ремиссии— 0,5 ЕД/кг.
3. Физиологичность диеты, рассчитанной на должную массу тела ребенка и предусматривающей умеренное ограничение жира и легкоусвояемых углеводов.
4. Физическая нагрузка: утренняя гимнастика, уроки физкультуры, умеренный физический труд.

Осложнения сахарного диабета:

1. Синдром Мориака: декомпенсация течения диабета с раннего детства; задержка роста и полового созревания, избыточные отложения подкожной жировой клетчатки на груди, животе, бедрах, лунообразное лицо, гепатомегалия.
2. Синдром Нобекура: отставание в росте и половом развитии, уменьшение массы тела, жировая инфильтрация печени.
Тактика лечения больных сахарным диабетом при плановых хирургических вмешательствах
Предоперационный период:
1. Отмена пероральных сахаропонижающих препаратов и назначение инсулина.
2. Компенсация сахарного диабета.
3. Санация очагов инфекции.
4. Коррекция водно-электролитного обмена.
5. Профилактика недостаточности кровообращения (по показаниям).
Операционный период: 1. Введение перед операцией половины суточной дозы инсу-
лина для инъекций. 2. Инфузия 5 % раствора глюкозы для восполнения затрат
энергии и профилактики кетоацидоза.
3. Постоянный контроль за уровнем гликемии.
4. Введение актрапида каждые 2—3 ч под контролем уровня
гликемии.
Послеоперационный период:
1. Дробное введение актрапида в первые 2—4 дня в зависимости от уровня гликемии.
2. Назначение после заживления операционной раны обычного режима (диета, пероральные сахаропонижающие препараты) или инсулина.
Влияние некоторых лекарственных средств на гипогликемизирующее действие производных сульфонилмочевины
Средства, усиливающие гипогликемизирующее действие: производные салициловой кислоты, индометацин, бутадион, антикоагулянты непрямого действия, производные пиразолона, левомицетин, тетрациклины, сульфаниламидные препараты, нейролептики (галоперидол, аминазин), р-адреноблокаторы, барбитураты, антигистаминные препараты, ингибиторы МАО, соединения магния ().
Средства, ослабляющие гипогликемизирующее действие: гликокортикоиды, тиреоидные гормоны, диуретические средства (кроме антагонистов альдостерона, спиронолактона, или альдоктона, верошпирона и др.), никотиновая кислота (особенно большие дозы), противозачаточные средства.
Лечение сахарного диабета 2 типа
В процессе лечения выделяют 3 различных задачи, решаемых совершенно разными методами:
•  купирование клинических проявлений и улучшение качества жизни; достигается путем снижения гликемии и массы тела; • сохранение здоровья; достигается путем устранения факторов риска (особенно артериальной гипертонии, гиперлипидемии, курения) и проведения стандартных мероприятий по профилактике осложнений сахарного диабета; •  лечение осложнений сахарного диабета и других заболеваний.
A. Нормализация гликемии:
   Сахарный диабет II типа прогрессирует незаметно. Постепенное снижение секреции инсулина приводит к медленному нарастанию уровня гликемии и повышению уровня НЬА1с (даже на фоне лечения). Таким образом, хотя в первые годы заболевания контролировать сахарный диабет достаточно просто, со временем эта задача становится все сложнее, и врачу приходится постоянно изменять дозы пероральных гипогликемических препаратов и инсулина.
При нормальной массе тела. При сахарном диабете II типа, развивающемся не на фоне ожирения, очень часто уже через несколько лет требуется назначение инсулина. Иногда под видом сахарного диабета II типа может развиваться латентный аутоиммунный диабет взрослых (Latent Autoimmune Diabetes of Adulthood - LADА). Лечение сахарного диабета в отсутствие ожирения начинают с препаратов сульфонилмочевины, поскольку назначение метформина при этом не имеет смысла. В ряде случаев даже строгая диета и высокие дозы препаратов сульфонилмочевины неэффективны, но масса тела и качество жизни быстро восстанавливаются после назначения инсулина, которое не стоит откладывать.
При ожирении. Лечение этой группы пациентов принципиально иное. Прежде всего, необходимо с помощью диеты и физических упражнений снизить массу тела -  добиться этого оказывается непросто. При неэффективности нелекарственных мероприятий назначают метформин. Он позволяет минимизировать увеличение массы тела, почти всегда развивающееся при улучшении контроля гликемии. Если монотерапия метформином недостаточно эффективна, дополнительно назначают препараты сульфонилмочевины или аналоги меглитидина. При сохранении клинических проявлений сахарного диабета (особенно жажды, никтурии, снижения массы тела) и плохом самочувствии следует немедленно назначить инсулин.
Мероприятия для нормализации гликемии и устранения факторов риска 1.Рекомендации по изменению образа жизни — диета, физические упражнения, программа снижения массы тела. 2.Пероральные гипогликемические препараты назначают только при сохранении гипергликемии после 3 и более месяцев соблюдения диеты. Начинать лечение с назначения этих препаратов не следует (тем не менее, врачи часто совершают такую ошибку).
К пероральным гипогликемическим препаратам относятся: • Препараты сульфонилмочевины - стимулируют секрецию инсулина. В настоящее время к этой группе относят 7 препаратов. Они почти совершенно безопасны и лишены побочных эффектов. Обычно назначают только один препарат из этой группы, поскольку их эффективность как по отдельности, так и в сочетаниях одинакова. Выбор препарата сульфонилмочевины во многом зависит от личного опыта врача. В настоящее время обычно назначают препараты короткого действия (например, гликлазид и глипизид), для применения которых нет ограничений по возрасту и по состоянию функции почек.Глибенкламид можно принимать 1 раз/сут, он показан в более молодом возрасте, но пожилым больным его назначать не следует. Глимепирид также принимают 1 раз/сут, и он реже вызывает гипогликемию. Передозировка производных сульфонилмочевины может вызвать опасную (даже смертельную) гипогликемию, поэтому лечение начинают с минимальных доз. Если при приеме препарата этой группы развилась гипогликемия, препарат отменяют или, по крайней мере, значительно снижают его дозу.
• Аналоги меглитинида - стимулируют секрецию инсулина. Препараты этой группы действуют аналогично производным сульфонилмочевины, но на другом участке системы выработки инсулина. Их эффект развивается быстрее, а период полувыведения ниже, поэтому их можно принимать всего за 15 мин до еды, но действие продолжается не более 3 часов. Если пациент пропускает прием пищи, препарат ему принимать не нужно. Препараты этой группы могут быть весьма эффективны для уменьшения постпрандиальной (после еды) гликемии; теоретически, риск развития гипогликемии при их применении ниже.
• Производные аминокислот -  недавно предложенный новый класс пероральных гипогликемических препаратов. К ним относится препарат натеглинид. Вызываемое им выделение инсулина после еды происходит быстрее и короче, чем после приема производных сульфонилмочевины или репаглинида, поэтому постпрандиальная гиперинсулинемия и реактивная гипогликемия выражены меньше. Натеглинид используют только в сочетании с метформином; монотерапия этим препаратом или его использование вместо препаратов сульфонилмочевины противопоказаны.
•  Бигуаниды (метформин) - уменьшают глюконеогенез в печени и увеличивают поглощение глюкозы в тканях. Бигуаниды подавляют выработку глюкозы печенью; увеличивают захват глюкозы периферическими тканями, несколько снижают всасывание углеводов. В Великобритании из этой группы препаратов применяют толькометформин, который считают препаратом выбора при неэффективности диетотерапии сахарного диабета II типа, сочетающегося с ожирением. В исследовании UKPDS показано, что при использовании метформина снижается смертность больных сахарным диабетом. Передозировка метформина вызывает развитие опасного осложнения — лактоацидоза. Метформин противопоказан при почечной недостаточности, поэтому перед его назначением исследуют содержание в сыворотке креатинина, и если оно выше 150 мкмоль/л, препарат назначать нельзя. Метформин не применяют при тяжелом состоянии, шоке, сердечной недостаточности, значительном нарушении функции печени, злоупотреблении алкоголем. Метформин не рекомендуется применять при СД без ожирения и у ослабленных больных пожилого возраста.
• Тиазолидиндионы — повышают чувствительность к инсулину. Они стимулируют PPAR-y-рецепторы, активирующие пролиферацию пероксисом (peroxisome proliferator activated receptorsу), содержащиеся преимущественно в жировой ткани. Препараты этой группы сочетают с метформином (если монотерапия метформином неэффективна), либо с производными сульфонилмочевины (если метформин неэффективен или противопоказан, например, при почечной недостаточности). В Европейском союзе тиазолидиндионы в качестве монотерапии или в сочетании с инсулином не применяют; кроме того, они противопоказаны при сердечной недостаточности и во время беременности. Тиазолидиндионы могут вызывать отеки, небольшое снижение уровня гемоглобина, повышение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), очень редко - нарушение функции печени (поэтому до начала и каждые 2 месяца в течение первого года терапии необходимо исследовать функцию печени).
• Ингибиторы альфа-глюкозидазы (акарбоза) - снижают всасывание сложных углеводов пищи. Эти препараты блокируют фермент, расщепляющий сложные углеводы в кишечнике, и в значительной степени предотвращают постпрандиальную гипергликемию. Акарбозу применяют как монотерапию или в сочетании с другими пероральными гипогли-кемическими препаратами. Она сравнительно малоэффективна; если при ее приеме развивается значительный метеоризм (иногда его можно предотвратить, начиная лечение с небольших доз), акарбозу отменяют.         Лекарственные препараты, способствующие  снижению массы тела: • Орлистат - ингибирует панкреатическую липазу и снижает всасывание жиров из пищи.  Эти препараты занимают в программе снижения массы тела при сахарном диабете весьма ограниченное место. Их назначают пациентам в возрасте 18-65 лет с индексом массы тела (ИМТ) > 28, снизившим за предыдущий месяц с помощью диеты и физических упражнений массу тела на > 2,5 кг. Снижение массы тела  должно за 12 недель составлять > 5%; в этом случае лечение можно продолжать 1-2 года, в противном случае лечение прекращают. Прием орлистата может осложняться маслянистыми выделениями из прямой кишки и стеатореей.
• Сибутрамин - действует по центральному механизму, ингибируя обратный захват серотонина и норадреналина, и тем самым усиливая чувство насыщения; это помогает поддерживать массу тела уже после ее снижения.      Антигипертензивные и гиполипидемические препараты - обязательны при наличии артериальной гипертензии и гиперлипидемии.
   Рекомендуемые сочетания противодиабетических препаратов: Сульфонилмочевина+бигуаниды Сульфонилмочевина+тиазолидиндионы (если метформин неэффективен или противопоказан) Сульфанилмочевина+акарбоза Меглитиниды+бигуаниды Меглитиниды+тиазолидиндионы  Бигуаниды+тиазолидиндионы  Метформин+инсулин (при ожирении)
   Недопустимые комбинации сахароснижающих препаратов: комбинация разных препаратов сульфанилмочевины сульфанилмочевина + меглитиниды
Оценка необходимости терапии инсулином:    Необходимо как можно раньше выявлять больных, которым требуется терапия инсулином. Жесткий контроль течения сахарного диабета, предотвращающий развитие осложнений, более важен в молодом возрасте. Возраст больного необходимо принимать во внимание при решении вопроса о терапии инсулином.  При этом следует ориентироваться на клинические проявления, поскольку оценка только гликемии малонадежна, хотя гликемию выше 25 ммоль/л считают показанием к назначению инсулина. На необходимость терапии инсулином указывают следующие признаки: быстрое развитие клинических проявлений; существенное снижение массы тела - пациенты, как правило, истощены, у них выявляют сухость языка или еще более тяжелые проявления дегидратации; слабость; кетонурия. При ухудшении состояния появляется рвота и развивается кетоацидоз; пациенты становятся вялыми, прогрессирует дегидратация, появляются одышка и запах ацетона в выдыхаемом воздухе (впрочем, его могут почувствовать далеко не все люди).
   Терапия инсулином, как правило, показана в следующих группах пациентов: • почти все дети и большинство лиц моложе 30-40 лет; • при неуклонном снижении массы тела терапия инсулином, как правило, необходима.
• беременные;
• больные с недостаточной эффективностью пероральных гипогликемических препаратов;
• все пациенты после панкреатэктомии. Даже если необходимость терапии инсулином вызывает сомнения, рекомендуется ее все-таки назначить. Если решение окажется ошибочным, инсулин нетрудно отменить.
• инсулин обычно не рекомендуют назначать при избыточной массе тела (особенно продолжающей увеличиваться), поскольку он усиливает увеличение массы тела.
• у многих пожилых больных назначение инсулина позволяет значительно улучшить самочувствие, поэтому пожилой возраст не должен служить противопоказанием к назначению инсулина.

Список литературы
1. Питер Дж. Уоткинс Сахарный диабет = ABC of Diabetes / М. И. Балаболкина. — 2. — Москва: Бином, 2006
2. Александров А.А. Аспирин и сахарный диабет: реалии профилактики сердечно-сосудистых осложнений //Фарматека - М, 2005 - №3 - С. 25-32.
3. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М., Лечение сахарного диабета и его сосудистых осложнений (руководство для врачей) // Медицина – Москва – 2005 – Стр. 511
4. Ballantyne GH, Wasielewski A, Saunders JK. The Surgical Treatment of Type II Diabetes Mellitus: Changes in HOMA Insulin Resistance in the First Year Following Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass (LRYGB) and Laparoscopic Adjustable Gastric Banding (LAGB). Obes Surg. 2009 Sep;19(9):1297-303.
5. Scopinaro N. Prospective controlled study of the effect of BPD on type 2 Diabetes and metabolic syndrome in patients with 25-35 BMI. 14-th World Congress of the IFSO. August 26-29, 2009, Paris, France
6. Jeon C.Y., Lokken R.P., Hu F.B., Van Dam B.M. Physical activity of moderate intensity and risk of type 2 diabetes // Diabetes Care – 2007 – Vol. 30 – P. 744-752
7. Bloomgarden Z. T, Developments in diabetes and insulin resistance // Diabetes Care – 2006 – Vol. 29 – P. 161-167
8. Staels B., Fruchart J.C., Therapeutic roles of peroxisome proliferator-activated receptor agonists // Diabetes – 2005 – Vol. 54 – P. 2460-2470
9. Xiang A.H., Peters R.K., Kjos S.L. et al., Effect of pioglitazone on pancreatic cell function and diabetes risk in Hispanic women with prior gestational diabetes // Diabetes – 2006 – Vol.55 – P. 517-522
10. The Diabetes Prevention Program Research Group, Reduction in the incidence of type 2 diabetes in patients with lifestyle intervention or metformine // N Engl J Med – 2005 - Vol.346 – P. 393-403
Питер Дж. Уоткинс Сахарный диабет = ABC of Diabetes / М. И. Балаболкина. — 2. — Москва: Бином, 2006

Александров А.А. Аспирин и сахарный диабет: реалии профилактики сердечно-сосудистых осложнений //Фарматека - М, 2005 - №3 - С. 25-32.

Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М., Лечение сахарного диабета и его сосудистых осложнений (руководство для врачей) // Медицина – Москва – 2005 – Стр. 511

Ballantyne GH, Wasielewski A, Saunders JK. The Surgical Treatment of Type II Diabetes Mellitus: Changes in HOMA Insulin Resistance in the First Year Following Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass (LRYGB) and Laparoscopic Adjustable Gastric Banding (LAGB). Obes Surg. 2009 Sep;19(9):1297-303.

Scopinaro N. Prospective controlled study of the effect of BPD on type 2 Diabetes and metabolic syndrome in patients with 25-35 BMI. 14-th World Congress of the IFSO. August 26-29, 2009, Paris, France
Jeon C.Y., Lokken R.P., Hu F.B., Van Dam B.M. Physical activity of moderate intensity and risk of type 2 diabetes // Diabetes Care – 2007 – Vol. 30 – P. 744-752

Bloomgarden Z. T, Developments in diabetes and insulin resistance // Diabetes Care – 2006 – Vol. 29 – P. 161-167

Staels B., Fruchart J.C., Therapeutic roles of peroxisome proliferator-activated receptor agonists // Diabetes – 2005 – Vol. 54 – P. 2460-2470

Xiang A.H., Peters R.K., Kjos S.L. et al., Effect of pioglitazone on pancreatic cell function and diabetes risk in Hispanic women with prior gestational diabetes // Diabetes – 2006 – Vol.55 – P. 517-522

The Diabetes Prevention Program Research Group, Reduction in the incidence of type 2 diabetes in patients with lifestyle intervention or metformine // N Engl J Med – 2005 - Vol.346 – P. 393-403













1