Страховая медицина. Международный опыт, пути развития в России.

Новацией Правил ОМС является установлениепошагового регламента сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинскойпомощи, включая такой важный этап, как прохождение профилактических мероприятий.Страховые медицинские организации всегда взаимодействовали с застрахованными, но сейчас онидолжны стать реальным адвокатом пациента.Сейчас у нас работает более 14 тысяч страховыхпредставителей первого, второго и третьего уровня.Они информируют граждан о необходимостипрохождения диспансеризации, видов исследования,которые положены по программе диспансеризациив зависимости от возраста и пола человека. И есливыявлена хроническая патология, пациент ставится на учет и диспансерное наблюдение. Страховойпредставитель будет напоминать о необходимостипосещения врача по хроническому заболеванию пациента, в случае необходимости прохождения курсовлекарственной терапии.Сам человек не всегда знает свои права и существующие нормативные порядки в системе здравоохранения. Для этого и нужна помощь страховогопредставителя.Особое значение и важная роль отведена страховым представителям при сопровождении онкопациентов по формированию у них приверженности квыполнению рекомендаций врача и приверженностик лекарственной терапии.Для индивидуальной работы с данными пациентами, учитывая специфику заболевания, в настоящеевремя страховые представители прошли обучение повопросам онкопсихологии.Как результат этой работы – 75–80% пациентов дают согласие на их сопровождение и помощь вслучае ограничения доступности и качества её получения. Ранее не более13% пациентов соглашались насопровождение.Немаловажным направлением работы страховыхпредставителей является взаимодействие с пациентами, перенесшими острые сосудистые заболевания.Страховые представители проводят разъяснительную работу с пациентами, перенесшими острыйкоронарный синдром, в ходе лечения которыхприменялось стентирование коронарных артерий, орисках развития осложнений заболевания, необходимости приема двойной антиагрегантной терапии;осуществляют контроль передачи выписного эпикриза из учреждения третьего уровня – сосудистыхцентров – в медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь с цельюпостановки на диспансерный учет.Кроме того, в рамках федерального проекта«Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» активно развиваются каналыоперативной связи со страховыми представителями. На данный момент у нас в стране уже в 6 тыс.медицинских организаций и их структурных подразделений установлены и действуют каналы обратнойсвязи со страховыми представителями.Страховые представители 2 и 3 уровней участвуют в проведении контрольно-экспертных мероприятий, направленных на защиту прав застрахованных.Уже в этом году страховые представители будут оказывать правовую поддержку, консультирование, контроль качества медицинской помощи независимо отместа проживания человека и территории оказаниямедицинской помощи, т.е. экстерриториально.Можно выделить четыре основные причиныжалоб граждан [20]:• на качество медицинской помощи;• на организацию работы медицинской организации;• на взимание денежных средств за медицинскуюпомощь, предусмотренную программами обязательного медицинского страхования;• на отказ в оказании медицинской помощи попрограммам обязательного медицинского страхования.Однако хочется отметить, что с внедрениеминститута страховых представителей граждане сталиактивнее обращаться не столько с жалобами, сколькоза разъяснениями (консультациями).Количество обращений граждан за консультацией (разъяснением) выросло на 1,2 млн обращений,что, безусловно, положительно характеризует работустраховых представителей.Изменилась структура основных причин жалоб,поступивших в 2020 году, в сравнении с 2019 годом –значительно уменьшились жалобы на [20]:• качество медицинской помощи на 42,2%;• организацию работы медицинской организациина 40%;• взимание денежных средств за медицинскуюпомощь, предусмотренную программами обязательного медицинского страхованияна 50,7%;• отказ в оказании медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования на 63,8%.Каждая жалоба застрахованного лица рассматривается, при необходимости проводятся контрольно-экспертные мероприятия.Доля обоснованных жалоб от общего количествапоступивших жалоб, урегулированных в досудебномпорядке страховыми медицинскими организациями,достигла базового значения показателя и составляет56,6%.Прошедший 2020 год характеризовался сложной ситуацией,связанной с эпидемией коронавирусной инфекции COVID-19,борьба с которой была направлена на недопущениераспространения пандемии на территории Российской Федерации.Одними из основных противоэпидемиологических мероприятий было введение на территории страны карантинных мер и самоизоляции граждан, а также приостановлениепроведения диспансеризации и профилактических осмотров всех граждан. Вследствиеэтого отмечено снижение числа зарегистрированных случаев заболеваний в 2020 году.Борьба с новой коронавирусной инфекциейCOVID-19 в России, как и в других странах,изменила приоритеты в работесистем здравоохранения.Президентом Российской Федерации создана рабочая группа Государственногосовета Российской Федерации по противодействию распространению новой коронавирусной инфекции, вызванной 2019-NCOV.Председателем Правительства Российской Федерации М.В. Мишустиным утвержденНациональный План по предупреждению завоза и распространения новой коронавирусной инфекции на территории Российской Федерации (от 31 января 2020 года № 740п-П12).Сформирован Координационный совет при Правительстве Российской Федерации.В целях оперативного мониторинга ситуации и минимизации последствий возможного заноса и распространения новой коронавирусной инфекции, вызванной SARS-CoV-2,приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 января 2020 года№ 53 создан оперативный штаб Министерства здравоохранения Российской Федерации.В настоящее время в Российской Федерации зарегистрированыи разрешены к медицинскому применению четыре вакциныдля профилактики новой коронавирусной инфекции COVID-19 [28]:• вакцины «Гам-КОВИД-Вак»и «Гам-КОВИД-Вак-Лио», разработанныеФГБУ «Национальный исследовательскийцентр эпидемиологии и микробиологииим. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России;• вакцина«ЭпиВакКорона»,разработаннаяФБУН ГНЦ ВБ «Вектор» Роспотребнадзора;• вакцина «КовиВак»,разработанная ФГБНУ«ФНЦИРИП им. М.П. Чумакова РАН».Для стабилизации ситуации по заболеваемости новой коронавирусной инфекциейCOVID-19 в Российской Федерации охват вакцинацией взрослого населения РоссийскойФедерации должен составлять не менее 60 %.Несмотря на положительные тенденции развития системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации, существует еще много моментов, требующих поправок, законодательных изменений, структурных сдвигов.Так, в частности Президентов России в начале 2021 года был принят закон, позволяющий за счет средств фонда обязательного медицинского страхования лечить детей с тяжелыми генетическими заболеваниями. И это только начало нового пути к повышению уровня жизни и здоровья граждан России.3.2. Перспективы развития медицинского страхования в РоссииСовершенствование законодательства в сфере обязательного медицинского страховании в частиконкретизации прав и защиты интересов застрахованных лиц при получениимедицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страховании, а также оптимизациифинансового обеспечения указанных программ, как ясно из предыдущего исследования, необходимо.В целях реализации федерального проекта «Развитие системы оказанияпервичной медико-санитарной помощи» национального проекта«Здравоохранение», предусматривающего повышение роли страховыхмедицинских организаций в защите прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страховании, и вцелях обеспечения информирования застрахованных лиц о деятельностистраховых медицинских организаций, а также совершенствованиязаконодательства Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страховании, в рамкахзаконопроектной деятельности необходима разработка:1) проекта федерального закона «О внесении изменений в Федеральныйзакон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» иотдельные законодательные акты Российской Федерации».Изменения в указанном законопроекте должны быть направлены на правовое урегулированиеследующих вопросов:- установление в Федеральном законе № 326-ФЗ положения о включениивтерриториальные программы обязательного медицинского страхованиисубъектов Российской Федерации объемовмедицинской помощи застрахованным лицам за пределами территориистрахования, в том числе с распределением объемов по медицинскиморганизациям федеральной формы собственности;- изменение формы вхождения медицинских организаций в систему обязательного медицинского страхованиисуведомительной на заявительную с определением Правительством РоссийскойФедерации критериев отбора;- внедрение системы мониторинга работы страховой медицинскойорганизацией и определение санкций для страховых медицинских организацийв случае не достижения ими целевых показателей деятельности (10 % отрасходов на ведение дела);определение права Правительства Российской Федерации устанавливатьособенности порядка оформления и выдачи полисов обязательного медицинского страхованиив цифровой форме;- упрощение процедуры оформления договоров на оказание и оплатумедицинской помощи в системе обязательного медицинского страхованиипутем их заключения в форме договораприсоединения;- приведения к общеупотребимым в законодательстве РоссийскойФедерации значениям понятия «структура тарифа на оплату медицинскойпомощи» и определение ее составляющих (базовая ставка и коэффициенты);- установление полномочия Министерства здравоохранения РоссийскойФедерации на определение в Правилах обязательного медицинскогострахования перечня и правил формирования, использования и предельныхзначений коэффициентов в структуре тарифа;- изменения размера расходов на основные средства, включаемые в тарифна оплату медицинской помощи, со ста до трехсот тысяч рублей;- создание на федеральном уровне тарифной комиссии, в полномочиякоторой будет входит определение единых на территории РоссийскойФедерации тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемойзастрахованным лицам за территорией субъекта Российской Федерации, вкотором выдан полис ОМС;- установление полномочий страховой медицинской организациипредставлять интересы застрахованного лица при его обращении;урегулирование существующего правового пробела путем установленияположения о том, что в случае, если мать или другие законные представителиребенка относятся к лицам, действие полиса обязательного медицинского страхованиикоторых приостановлено(военнослужащие и приравненные к ним лица), обязательное медицинское страхование указанного ребенка содня рождения и до истечения тридцати дней со дня государственнойрегистрации рождения осуществляется территориальным фондом.Внесение вышеуказанных изменений будет способствоватьформированию единой системы учета направлений с организацией доступа кней всех участников системы обязательного медицинского страхования.Предусмотренные законопроектом изменения направлены на повышениеэффективности использования средств обязательного медицинского страхованиястраховыми медицинскимиорганизациями, защиту прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования.2) Проекта федерального закона «О внесении изменений в отдельныезаконодательные акты Российской Федерации по вопросам контроля завыполнением медицинскими организациями объемов предоставлениямедицинской помощи в рамках реализации территориальной программыобязательного медицинского страхования».Указанный законопроект во исполнение пункта 1 «в» перечня порученийПрезидента Российской Федерации В.В. Путина от 12 декабря 2019 г.№ Пр-2549ГС по итогам заседания Государственного совета РоссийскойФедерации 31 октября 2019 г. позволит закрепить дополнительные полномочияорганов исполнительной власти субъектов Российской Федерации по контролюза соблюдением медицинскими организациями, участвующими втерриториальных программах, предельных объемов финансового обеспеченияоказания гражданам медицинской помощи, а также на законодательномуровне урегулировать вопросы оплаты медицинской помощи, оказанноймедицинскими организациями застрахованным лицам сверх объемовпредоставления медицинской помощи, установленных территориальнойпрограммой субъекта Российской Федерации, в том числе оказанноймедицинскими организациями, находящимися вне территории страхования иучаствующими в реализации территориальных программ других субъектовРоссийской Федерации.В целях повышения доступности и качества медицинской помощи в 2021 году также необходимо:- принятие нормативных правовых актов, предусматривающихформирование, ведение, хранение и обмен документами в сфере обязательного медицинского страхованиявэлектронном виде (территориальная программа, тарифные соглашения),договоры (соглашения) в системе обязательного медицинского страхования);- внесение изменений в Федеральный закон № 326-ФЗ,предусматривающих, что особенности оформления и выдачи полиса обязательного медицинского страхованиявцифровой форме устанавливаются Правительством Российской Федерации.- разработка постановления Правительства Российской Федерации,устанавливающего особенности оформления и выдачи полиса обязательного медицинского страхованияв цифровойформе.- развитие общих принципов построения и функционированияинформационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфереобязательного медицинского страхованияв целях совершенствования информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования;- развитие Государственной информационной системыобязательного медицинского страхования;- техническая поддержка и развитие: портала Федерального фонда ОМС;- автоматизированной системы электронного документооборота Федеральногофонда ОМС;- системы бухгалтерского учета;- развитие сервисов Единого портала государственных и муниципальныхуслуг в сфере обязательного медицинского страхования;- обеспечение межведомственного взаимодействия в целяхперсонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;- организация технической поддержки информационно-технологическойинфраструктуры Федерального фонда ОМС с целью обеспечения ее устойчивости изащищенности;-реализация комплекса мер по модернизации инфекционной службыв Российской Федерации;-разработка и внедрение вертикальной интегрированной системы«Инфекционные болезни»;-в целях профилактики новой коронавирусной инфекции COVID-19обеспечить охват населения профилактическими прививками не менее 60 %совокупного взрослого населения Российской Федерации;-разработка препаратов для лечения новой коронавирусной инфекции.-совершенствование законодательства в сфере обязательного медицинского страхования в части конкретизации прав пациентов и защиты интересов застрахованных при получении медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страховании, а также оптимизация финансового обеспечения указанных прав.Итак, как видно из проведенного исследования, система российского обязательного медицинского страхования в целом выполняет свои вмененные функции, но в сравнении с развитыми странами, а также опираясь на вновь выявляемые проблемы медицины (пандемия, ухудшение экологической ситуации и, как следствие, рождение значительно большего числа детей с генетическими отклонениями и т.п.) система страхования требует постоянных изменений и модернизаций. Судя по тенденциям развития за последние годы, у российской системы медицинского страхования хорошие шансы на закрепление и эффективную работу.ЗАКЛЮЧЕНИЕОбязательное медицинское страхование позволяет гражданам в РФполучать бесплатную медицинскую помощью в соответствии с действующейПрограммой государственных гарантий оказания гражданам РоссийскойФедерации бесплатной медицинской помощи.В настоящее время реализацию государственной политики в сфереобязательного медицинского страхования, кроме Федерального фонда ОМС,осуществляют 86 территориальных фондов обязательного медицинскогострахования, из них 2 созданы в Крымском федеральном округе.За счет средств бюджета исполняется льготное лекарственноеобеспечение лиц, страдающих сахарным диабетом, злокачественныминовообразованиями, гемофилией и другими заболеваниями, а также лечениесоциально значимых заболеваний, как, например: туберкулез, сифилис,СПИД, психические расстройства и др.В рамках базовой программы предоставляется амбулаторнополиклиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранениянезависимо от их организационно-правовой формы при инфекционных ипаразитарных заболеваниях, за исключением венерических заболеваний,туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), приновообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах питания инарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови,болезнях глаза, уха, болезнях органов пищеварения, болезнях мочеполовойсистемы, болезнях кожи, костно-мышечного аппарата, травмах, отравлениях,а также при некоторых врожденных аномалиях и деформациях у взрослых.Необходимым условием развития системы медицинского страхованияявляется решение ряда взаимосвязанных политических, юридических,экономических, социальных и организационных задач. В их числе следуетназвать:1. Рост поступлений в отрасли здравоохранения.2. Пересмотр законодательства в области тарифов отчислений всоциальные фонды в сторону увеличения тарифа на ОМС.3. Создание новых подходов для планирующегося существенноговливания денег в систему ОМС, и как один из наиболее реальных путей –введение накопительных счетов граждан России.4. Принятие закона о государственных гарантиях оказаниягражданам РФ бесплатной медицинской помощи.5. Внедрение единых, наиболее действенных порядков оплатымедицинской помощи.6. Повышение управляемости отрасли через систему ОМС.7. Улучшение деятельности медицинских организаций последующим основным направлениям: изменение принципафинансирования медицинских организаций; предоставление большейхозяйственной самостоятельности медицинским организациям; изменениесистемы оплаты труда медицинским работникам; обеспечение полностьюбесплатного лекарственного лечения в условиях стационара.В настоящий момент в системе ОМС существует ряд проблем:• недостаточное финансирование;• отсутствие единой системы стандартов и контроля качества оказаниямедицинской помощи;• налоговый характер формирования ресурсов системы ОМС и другие.Как результат, эти проблемы выражаются в следующем:• фактическая декларативность конституционных гарантий бесплатноймедицинской помощи в связи с несбалансированностьюгосударственных обязательств и финансовых возможностей ихреализации;• нивелирование увеличения расходов на здравоохранение увеличениемстоимости медицинских услуг, что обостряет проблему экономическойэффективности использования ресурсов в здравоохранении;• низкая эффективность использования имеющихся в здравоохраненииресурсов;• крайне высокая изношенность медицинского оборудования,имеющегося в лечебно-профилактических учреждениях;• слабые стимулы к труду медицинских работников и др.Выполненный анализ позволяет сделать вывод о необходимостисовершенствования лекарственного обеспечения в России и разработкиэффективной модели финансирования лекарственного обеспечениянаселения страны.Итак, 1. Одно из фундаментальных новшеств новой модели ОМС - вступление Федеральногои территориальных фондов в договорные отношения с медицинским организациями,чегоранеенебыло(заисключениемдоговороввысокотехнологичной медицинской помощи).2. Реальная экономия от сокращения функций страховых медицинских организаций, атакже норматив на ведение дел, будет не слишком значительной как из-за передачисоответствующих функций Федеральному или территориальным фондам ОМС, таки в связи с тем, что сокращение норматива на ведение дел оказалось не стользначительным, как предполагалось.3. Установлениеособогопорядкафинансовогомедицинских организаций в системе ОМС можно признать оправданным, посколькуоно призвано обеспечить более адекватное финансовое обеспечение федеральныхмедицинских организаций в системе ОМС.4 Требует рассмотрения вопрос о целесообразности дальнейшего разделениявысокотехнологичной медицинской помощи на входящую и не входящую в базовуюпрограмму обязательного медицинского страхования.5Необходимо организовать учет сверхплановых объемов медицинскойпомощи. Это не только сумма неоплаченных счетов, но и косвенный показательпотребности населения в медицинской помощи.СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАНЫЫХ ИСТОЧНИКОВНормативные правовые акты1 Федеральный закон от 8 декабря 2020 г. № 430-ФЗ О внесении изменений вФедеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в РоссийскойФедерации"2 Поручение Президента РФ от 12 декабря 2020 г. № Пр-2072 “Перечень поручений повопросам совершенствования системы обязательного медицинского страхования3 Постановление Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации от27 января 2021 года № 10-СФ «О мерах по повышению устойчивости системыздравоохранения к новым вызовам»4 Постановление Правительства РФ от 30.01.2021 N 90 "О внесении изменений в Правилапредоставления межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фондаобязательногомедицинскогострахованиябюджетамтерриториальныхобязательногомедицинскогострахованиядлясофинансированиярасходовмедицинских организаций на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала"5 Пояснительная записка к проекту федерального закона "О внесении изменений вФедеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в РоссийскойФедерации".6 Пояснительная записка к проекту приказа Министерства здравоохранения РоссийскойФедерации «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качестваи условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскомустрахованию застрахованнымлицам,атакжееефинансовогообеспечения»https://regulation.gov.ru/projects#npa=1132757 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.02.2021 № 57н"Об определении видов медицинских организаций, которым предоставляются средстванормированногостраховогозапасатерриториальногофондаобязательногомедицинского страхования на цели, указанные в пункте 4 части 6 статьи 26Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-Ф3 "Об обязательном медицинскомстраховании в Российской Федерации", и видов оказываемой ими медицинскойпомощи в целях предоставления указанных средств".8 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. N 108н "Обутверждении Правил обязательного медицинского страхования".9 Оперативныйдокладобисполнениифедеральногобюджетаибюджетовгосударственных внебюджетных фондов январь – декабрь 2020 года // Счетная палатаРоссийской Федерации https://ach.gov.ru/audit/oper-202010 Письмо Минздрава России N 11-7/и/2-11779, ФФОМС N 17033/26-2/и от 12.12.2019(ред. от 07.04.2020) "О методических рекомендациях по способам оплаты медицинскойпомощи за счет средств обязательного медицинского страхования"11 Заключение Счетной палаты на проект федерального закона № 1027750-7 «О внесенииизменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании вРоссийскойФедерации»(протоколот13октября2020г.№52Кhttps://ach.gov.ru/upload/iblock/988/9883a08be8f7bd9b6d63950387baeaa1.PDFЛитература12. Годин А. М. Страхование: Учебник / М. :«Дашков и К», 2019. 504 с.13. Стародубцев В.И., Савельева Е.Н. Особенности медицинскогострахования в современной России/ М.: ЮНИТИ, 2020. 189 с.14. Ахвеледиани Ю. Т. Развитие обязательного страхования всовременных условиях: взаимодействия государства и страхового рынка /Финансы. 2020. № 8. С. 53-55.15. Гришин В.В. Обязательное медицинское страхование: состояние,анализ, пути развития / Экономика и жизнь. 2019. № 3. С. 15.16. Кирилловых А.А. Некоторые вопросы ответственности в сфереобязательного медицинского страхования / Социальное и пенсионное право.2018. № 3. С. 20-26.17. Папырина О.Г. Финансирование здравоохранения / Медицинскаягазета № 23, 2020. 17с.18. Прокопьева Е.Л. Актуальные направления реформирования системыстрахования в контексте Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации / Страховое дело. 2019. №12. С. 3-919. Рассохин В.В. Принципы правового регулирования обязательногострахования / Хозяйство и право. 2018. № 5. С. 22-3220. Сплетухов Ю.А. Направления совершенствования медицинскогострахования в стране / Финансы. 2021. № 1. С. 45-4921. Степкина Ю.А., РыбинВ.Н. Развитие российской системыфинансирования обязательного медицинского страхования / ВестникИНЖЭКОНа. Сер.Экономика.2020. Вып.7 (50). С.182-190.22. Янина И.А. Программа модернизации здравоохранения РФ: проблемыи пути решения / Обязательное медицинское страхование в РоссийскойФедерации. 2020. № 12. С. 22-36.Ресурсы Интернет23. Медицинское страхование: синергия ОМС и ДМС. Режим доступа:http://raexpert.ru/researches/insurance/med_insur/ (дата обращения 14.05.2021)24. Ткаченко Е. Медицинское страхование в России: виды и преимущества - https://vneriskov.ru/zhizn-zdorovie/medstrahovanie-v-rossii-vidy-i-preimushchestva(дата обращения 14.05.2021)25. Царева О.В. Финансирование российского здравоохранения черезсистему обязательного медицинского страхования: основные направления иперспективы. Режим доступа: http://www.minzdravsос.ru/sосial/sосial (датаобращения 14.05.2021)26. Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения исоциального развития РФ. Режим доступа: http://www.rоszdravnadzоr.ru (датаобращения 14.05.2021)27. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования РФ.Режим доступа: http://www.ffоms.ru (датаобращения 14.05.2021)28. Министерство здравоохранения и социального развития РФ. Режимдоступа: http:// www.minzdravsос.ru/ sосial (датаобращения 14.05.2021)29. Система медицинского страхования в США:https://usa.e-migration.ru/medicina-strahovki-v-ssha/medicinskie-straxovki-v-ssha.html(дата обращения 14.05.2021)