Анализ факторов аномалий родовой деятельности

Недостаточность мускулатуры передней брюшной стенки у многорожающих, грыжи белой линии, пупочные и паховые грыжи, заболевания нервной системы (полиомиелит, миастения, травмы позвоночника), ожирение – все это может нарушать развитие потуг. Нередко слабость потуг зависит от характера предстоящей части: тазовый конец не оказывает должного давления на нервные окончания в малом тазу. Слабость потуг может наблюдаться в случае усталости роженицы и истощения энергетических возможностей мускулатуры матки.Клиническая картина. Вторичная слабость родовой деятельности проявляется ослаблением силы схваток, уменьшением частоты и укорочением их, удлинением интервалов между схватками. Увеличивается продолжительность периода ракрытия, замедляется или прекращается продвижение предстоящей части. Отмечается выраженное утомление роженицы. Могут появиться симптомы присоединившегося хорионамнионита и (или) дистресса плода.Диагностика. Вторичная слабость родовой деятельности диагностируется на основании оценки схваток, раскрытия маточного зева и продвижения предлежащей части. Динамическое наблюдение этих параметров с помощью внешнего и внутреннего акушерского исследования вполне позволяет вовремя поставить правильный диагноз. Однако гистерография и кардиомониторный контроль дают более объективную информацию о характере схваток и одновременно помогают выявить малейшие признаки неблагополучия плода, что имеет большое значение для выбора тактики дальнейшего ведения родов. Очень важно своевременно провести дифференциальную диагностику между вторичной слабостью родовой деятельности и клиническим несоответствием между размерами таза матери и головки плода.Тактика ведения родов. Тактика зависит от степени раскрытия шейки матки, положения головки в малом тазу, состояния плода и сопутствующей акушерской или соматической патологии. Если плодный пузырь цел, то лечение начинают с амниотомии. Возможно, это приведет к усилению родовой деятельности и других вмешательств не потребуется. Если вторичная слабость наступает, когда головка находится в широкой или узкой части полости малого таза, родостимуляцию назначают сразу (внутривенное введение окситоцина по схеме). Отсутствие или недостаточный эффект медикаментозной родостимуляции может заставить изменить тактику ведения родов на активную. При отсутствии эффекта от родостимуляции, в зависимости от акушерской ситуации проводят кесарево сечение, накладывают акушерские щипцы или вакуум-экстрактор, выполняют перинео- или эпизиотомию. 2.4 Чрезмерно сильная родовая деятельность.Чрезмерно сильная родовая деятельность (быстрые и стремительные роды) – гипердинамическая дисфункция сократительной деятельности матки.Чрезмерно сильная родовая деятельность развивается внезапно. Сильные схватки происходят через короткий промежуток времени, частота сокращений матки более 5 в течение 10 минут, что способствует быстрому и полному раскрытию шейки матки. Быстрыми считают роды, которые продолжаются менее 6 часов у первенцев и менее 4 часов у повторнорожающих, стремительными – соответственно менее 4 и 2 часов. Быстрые роды приводят к возникновению травм у матери (глубокие разрывы шейки матки, вагины, промежности), плода (разрыв пуповины, кровоизлияние в мозг новорожденного, кефалогематомы), преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, гипотонического кровотечения. Обильные роды опасны для матери и плода не только из-за акушерского травматизма (разрывы родовых путей, гипоксически-травматические повреждения ребенка), но и тем, что их очень трудно корректировать.Причины чрезмерно сильной родовой деятельности:– перемещение водителя ритма в центр дна или середину тела матки;– чрезмерное выделение эндогенного окситоцина;– истмико-цервикальная недостаточность (особенно после снятия циркулярного шва с шейки матки);– ятрогенные причины: несоблюдение правил родостимуляции;– большие дозы утеротоников или применение препаратов, потенцирующих действие друг друга (окситоцина и простагландинов).Лечение заключается в немедикаментозной корректировке силы и частоты схваток. Роженица должна лежать на боку, противоположной позиции плода. При раскрытии шейки матки менее 6 см и отсутствии противопоказаний к применению β2-адреномиметиков, для уменьшения интенсивности родовой деятельности возможно применение токолиза β2-адреномиметиками, которые улучшают плацентарное и маточное кровообращение и состояние плода. Для проведения токолиза гексопреналин 25 мкг (5 мл) разводится в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводится внутривенно капельно медленно, начиная с 8 капель/мин до 10-15 капель/мин. под наблюдением за активностью схваток (В). Также для токолиза используют другие бета-миметики. 2.5 Дискоординированная родовая деятельность.Дискоординированная родовая деятельность (ДРД) – нарушение координации сокращений разных отделов матки. Частота 1–3%. Клиническая картина характеризуется гипертонусом нижнего сегмента, нерегулярными, сильными, резко болезненными схватками и напоминает боли, как при угрозе разрыва матки.Причины – аномалии развития, нарушения иннервации вследствие перенесенных абортов, воспалений, опухоли. Неблагоприятный фон – отсутствие подготовки всех структур (незрелая шейка матки). В основе патогенеза лежит нарушение функционального равновесия вегетативной нервной системы. При дискоординированной родовой деятельности нарушается синхронизация сокращения и расслабления миометрия. Исчезают периоды общей релаксации матки. В результате – неадекватное повышение тонуса, изменение ритма, частоты схваток, укорочение диастолы.Основные клинические симптомы:1) болезненные, нерегулярные схватки, которые иногда носят постоянный характер;2) плоский плодный пузырь;3) преждевременное или раннее отхождение околоплодных вод; Другие клинические признаки дискоординированной родовой деятельности:– отсутствие динамики раскрытия шейки матки;– замедление или отсутствие продвижения головки плода; – судорожные схватки (тетания матки); – дистоция шейки матки.Возможные усложнения дискоординации родовой деятельности: разрывы шейки матки и вагины; затяжное течение родов при, казалось бы, сильной родовой деятельности; дистресс плода и родовая травма младенца. И все это – при полном клиническом соответствии размеров плода и таза матери.Лечение проводят в зависимости от причин дискоординации родовой деятельности:– проведение токолиза (гексопреналин 25 мкг (5 мл) разводится в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводится внутривенно капельно медленно, начиная с 8 капель/мин до 10-15 капель/мин) не превышая 15-20 капель/мин.наблюдением за активностью схваток; – эпидуральная анестезия.Родостимулирующая терапия окситоцином, простагландинами и другими утеротониками при дискоординированной родовой деятельности категорически противопоказана, иначе возможно наступление тетануса матки.ЗаключениеНа всех этапах лечения аномалий родовой деятельности должно проводиться наблюдение за состоянием плода, и немедикаментозная профилактика дистресса плода (изменение положения роженицы, регуляция дыхания). В третьем периоде родов используют активную тактику ведения и наблюдения за роженицей. При наличии противопоказаний к коррекции родовой деятельности, при неэффективности медикаментозной коррекции аномалий родовой деятельности методом родоразрешения является операция кесарева сечения.Профилактические действия, направленные на предупреждение аномалии родовой деятельности, столь же важны, сколь и помощь в родах. Создание комфортных условий во время родов, включающих: еду и жидкость, индивидуальную родовую палату, присутствие партнера во время родов, вертикальную позицию, возможность двигаться во время родов.Список литературы Николаева Л.Б. Частота и структура акушерских осложнений у первородящих женщин / Л.Б. Николаева, А.Г. Тришкин //Матер. IV съезда акушеров-гинек. России. – М., 2008. – С. 181. 11. Айламазян Э.А. Акушерство: Учебник для мед. вузов: /Э.А. Айламазян. – СПб.: Специальная литература, 2013. – 528 с.Blust D. Buccal versus vaginal misoprostol for cervicalripening and labor induction / D. Blust, S.J. Carlan // Obstet. Gynecol. –2014.- Vol. 97. – N 4. – P. 5.Cammu Н., Martens G., Ruyssinck G. et al. Outcome afterelective labor induction in nulliparous women: a matched cohort study/H. Cammu, G. Martens, G. Ruyssinck // Am. J. Obstet. Gynecol. –2012. – Vol. 186, N 2. – P. 240-244.Eppel W. Relationship of serum levels of endogenous relaxinto cervical size in the second trimester and to cervical ripening at term /W. Eppel, E. Kucera, C. Bieglmeyer //Br. J. Obstet. Gynaecol. – 2011. –Vol. 106. – N 9. – P. 917-923Fletcher H. A retrospective review of pregnancy outcomeafter misoprostol (prostaglandin El) induction of labor / H. Fletcher,S. Hutchinson // West. Indian. Med. J. – 2011. – Vol. 50, N 1. – P. 47-49.Абрамченко В.В. Индукция родов и их регуляция простагландинами / В.В. Абрамченко, P.A. Абрамян; Руководство дляврачей. – СПб.: Элби, 2010.– -288 с.Абрамченко В.В. Патологический прелиминарный период /В.В. Абрамченко. Руководство для врачей. СПб.: Специальнаялитература, 2010. –287 с.Айламазян. Э.К. Использование спинальных методов анестезии в акушерстве для профилактики аномалий родовой деятельности / Э.К. Айламазян, Ю.С. Полушин, В.А. Первак // Журналакушерства и женских болезней, 2013. – № 3. – С. 14-21.Зефирова Т.П. Прогнозирование аномалий родовой деятельности у беременных с хронической урогенитальной инфекцией /Т.П. Зефирова, Л.И. Мальцева // Российский вестник акушерагинеколога. – 2013. – № 2. – С. 21-26.Калентьева C.B. Прогнозирование аномалий родовой деятельности у первобеременных женщин на основе кардиоритмографии / C.B. Калентьева, Барбараш H.A., Ушакова Г.А. // Проблемы репродукции. – 2011. – №4. – С. 61-64. Ковчур П.И. Исходы патологического прелиминарногопериода / П.И. Ковчур, Г.С. Носова, Е.И. Лысенко // Проблемырепродукции. – 2012. – С. 114-115.Крошкина Н.В. Способ прогнозирования развития аномалий родовой деятельности у женщин с гестозом / Н.В. Крошкина,И.А. Панова, Н.Ю. Сотникова, Н.Р. Тихомирова. Патент №2001119714/14. – 2011. Наурузова З.М. Особенности интранатального состоянияплода на фоне дискоординированной родовой деятельности /З.М. Наурузова // Материалы II регионального научного форума«Мать и дитя». – Сочи, 2012. – С 59-60.Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. 4-е стер.изд. / В.Н. Орлов. – М.: Медицинское информационное агентство,2009. – 528 с.Подтетенев А.Д. Дискоординация родовой деятельности:эффективность трехэтапного подхода к лечению / А.Д. Подтетенев,Ю.Н. Саввин, Т.В. Златовратская, Т.В. Братчикова, Г.А. Котайш //Вестник РУДН. – 2010. – №1. – С. 61-67. Подтетенев А.Д. Регуляция родовой деятельности /А.Д. Подтетенев, Т.В. Братчикова, Г.А. Котайш. М.: РУДН. – 2014. 53 с. Савицкий А.Г. Гипертоническая дисфункция матки в современном акушерстве: вопросы патогенеза, терминологии и идентификации / А.Г. Савицкий // Журнал акушерства и женских болезней. – 2012. – № 2. – С. 32-41.Савицкий А.Г. Патологический прелиминарный период /А.Г. Савицкий // Журнал акушерства и женских болезней. – 2012.№2. – С. 139-144.Чернуха Е.А. Родовой блок : Руководство для врачей /Е.А. Чернуха. – М.: Триада-Х, 2009. – 712 с.Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных / М.М. Шехтман. – М.: Триада, 2013. – 816 с.Юзько О.М. Варіант преіндукованої підготовки шийкиматки при патологічному прелімінарному періоді / О.М. Юзько,Т.Г. Фармазей, Л.І. Косевич // Педіатрія, акушерство та гінекологія.– 2010. – № 5. – С. 64-67