Дифференциальная диагностика судорог в детском возрасте. Тактика фельдшера СМП при оказании помощи на догоспитальном этапе.

Сахарный диабет 1 типа, получает инсулин. Другие хронические патологии отрицает. Трансфузии, операции и травмы отрицает. Аллергические реакции отрицает. Ребенок не посещает детский сад.Объективно общее состояние средней степени тяжести, оглушена(14 баллов по шкале комы Глазго). Положение тела активное. Кожа сухая, нормальной окраски, бледности, гиперемии, цианоза, желтушности, сыпи, пролежней, отеков нет. Зев чистый, нормальной окраски. Миндалины не увеличены, налетов нет. Лимфоузлы не увеличены. Температура 36,50С. ЧДД – 18 в минуту, одышки, патологического дыхания нет. Аускультационно дыхание везикулярное, выслушивается с обеих сторон. Хрипов, крепитации, шума трения плевры. Перкуторный звук легочный, проводится над всеми отделами с обеих сторон. Кашель сухой, мокроты нет.Пульс – 90 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС – 90 в минуту, АД – 130/80 мм рт. ст., привычное – 120/80, максимальное – 140/80. Тоны сердца звучные, шумов нет, акцента нет.Язык влажный, чистый, есть следы укуса на кончике языка. Живот правильной формы, мягкий. При пальпации живот безболезненный. Симптомы Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи, Мэйо-Робсона, Щеткина-Блумберга, Валя отрицательные. Перистальтика выслушивается, активная. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Рвоты нет, не было, не тошнит, стул регулярный, оформленный, коричневый, газы отходят.Поведение спокойное, пациент контактен, чувствительность не нарушена, речь внятная, односложная. Зрачки обычные, OD = OS, фотореакция живая, нистагм нет. Лицо симметричное, менингеальной, очаговой симптоматики нет. Координационные пробы выполняет уверенно, с двух сторон.Дизурии нет, моча соломенно-желтого цвета, прозрачная, без примесей. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон.Травм, повреждений кожных покровов нет.За пределами Российской Федерации за последние 3 года не был. Контакты с больными инфекционными заболеваниями отрицает. Укусы насекомых, животных отрицает. Употребление недоброкачественной пищи отрицает.Данные инструментального обследования:ЭКГ – ритм синусовый, ЧСС – 90 в минуту, ЭОС – нормальная, ST – на изолинии. Данных за ОКС нет.SpO2 – 97%, PS – 90.Глюкометрия – 21,2 ммоль/л.Исходя из жалоб пациента, данных обследования был поставлен диагноз E10 – Сахарный диабет 1 типа; J40.9– Эпилепсия неуточненная.Была оказана следующая помощь.Установка венозного катетера в правом локтевом сгибе, фиксация катетера пластырем.Sol. Natriichloride 0,9% – 500 ml внутривенно капельно.Оксигенотерапия.После терапии состояние степени тяжести, АД 130/80 мм рт.ст., ЧСС – 90 в минуту, пульс – 90 в минуту, ЧДД – 18 в минуту, температура тела – 36,60С, SpO2 – 97%, ШКГ – 15 баллов, глюкометрия – 18 ммоль/л.В соответствии с алгоритмом оказания скорой и неотложной медицинской помощи больным и пострадавшим бригадамиСлужбы скорой медицинской помощи, было принято решение о медицинской эвакуации, было получено согласие на медицинскую эвакуацию (форма №110/у). Пациент транспортировался на носилках без применения мер стеснения. Предварительно были проведены носилочные пробы. Отрицательно.Во время транспортировки проводилась оксигенотерапия. В процессе транспортировки пациент не ухудшился. Состояние средней степени тяжести, АД 130/80 мм рт.ст., ЧСС – 90 в минуту, пульс – 90 в минуту, ЧДД – 18 в минуту, температура тела – 36,60С, SpO2 – 97%, ШКГ – 15 баллов, глюкометрия – 16 ммоль/л.Эвакуация началась в 19:40. Пациент был доставлен в стационар в 20:00. Был оформлен сопроводительный лист и талон к нему (форма №114/у). Диагноз врача приемного отделения совпал с диагнозом фельдшера СМП. Вызов был закончен в 20:21.Следует обратить внимание на то, что крайне важным аспектом оказания помощи является тактика фельдшера при медицинской эвакуации пациента. Разрешение на медицинскую эвакуацию оформляется на лицевой карте вызова (форма 110/у), где указывается фамилия и инициалы пациента, дата его рождения, адрес проживания, ставится дата и подпись пациента (рисунок 7).Также и там же (лицевая сторона карты вызова (форма 110/у) документально оформляется и отказ. Отказ от медицинской эвакуации – это отказ пациента от госпитализации. Отказ от госпитализации оформляется документально. Указывается дата и время отказа, фамилия и инициалы пациента, берется подпись пациента или его законного представителя, ставится фамилия и инициалы, подпись старшего медицинского сотрудника, который получил отказ от медицинской эвакуации. Пациенту в обязательном порядке разъясняются последствия отказа, под чем он или его законный представитель также ставит фамилию и инициалы, подпись.К медицинской эвакуации могут быть привлечены сотрудники полиции. Это возможно, если родственники пациента препятствуют госпитализации, но не являются законными представителями пациент.Рисунок 8 – Форма №110/уТакже важным аспектом оказания помощи является тот факт, что часто фельдшеру СМП приходится взаимодействовать со специальными бригадами. В частности, специализированная бригада «на себя» вызывается при трудностях в диагностике, тяжелом состоянии пациента (например, бригад АиР), психиатрических нарушениях у пациента.Транспортировка пациента при ОХП производится на носилках. Предварительно проводятся носилочные пробы. Для этого пациента перекладывается на транспортировочные носилки. До и после перекладывания регистрируется САД и ЧСС. Проба считается отрицательной, если изменения параметров не превышают 10%. Временные противопоказания к транспортировке не распространяются на пациентов, которые находятся на улице, в общественных местах, на производстве, к пациентам с внутренними кровотечениями. Последние госпитализируются под защитой непрерывных внутривенных инфузий.При транспортировке пациента из одного стационара в другой необходимо ознакомится с историей болезни, сопоставить данные осмотра с диагнозом, проведенной терапией, указанной в направлении врача, повторить измерение витальных показателей (при необходимости), провести носилочные пробы (проба перекладывания).Подводя итоги, можно говорить о том, что тактика фельдшера при СС у детей может отличаться в зависимости от того, чем вызваны судороги. Так, при фебрильных судорогах (клинический случай №1), применялась жаропонижающая терапия, при эпилепсии терапия не потребовалась за исключением случая с гипергликемией, когда применялся физиологический раствор. Во всех трех случаях пациент был стабилизирован и доставлен в стационар без ухудшения состояния. Во всех трех случаях диагноз врача приемного отделения совпал с диагнозом фельдшера СМП. Все сказанное с одной стороны позволяет говорить о высоком уровне профессионализма фельдшера СМП, с другой – о положительном влиянии качественно оказанной медицинской помощи пациенту на догоспитальном этапе на его состояние, прогноз заболевания. ЗАКЛЮЧЕНИЕПодводя итоги, следует отметить, что судороги встречаются у детей достаточно часто. При этом судороги – это не отдельная нозологическая единица, а синдром, т.е. они возникают при различных патологиях. Это делает СС – одним из наиболее сложных с точки зрения диагностики и тактики фельдшера СМП на догоспитальном этапе.Полученные сведения позволяют сделать следующие выводы:СС представляет собой неотложное состояние, которое характерно для общеврачебной, педиатрической, неврологической практики, носит потенциальную угрозу жизни, требует незамедлительного вмешательства. Этиология СС у детей может быть эпилептической и неэпелиптической. Первая группа судорог представляет собой проявление эпилепсии, вторая – проявлением обменных нарушений, аффективно-респираторных расстройств, структурных нарушений головного мозга (опухоли, травмы головного мозга и т.д.).Диагностика СС на догоспитальном этапе существенно ограничена набором инструментов. В частности, могут быть проведены опрос, осмотр, электрокардиографические исследование, глюкометрия, термометрия. В целом диагноз ставится на основании имеющихся данных, клинических проявлений заболеваний, которые вызвали СС.Особенности оказания помощи при СС будут отличаться в зависимости от заболевания, которое их вызывает. Например, при фебрильных судорогах применяется жаропонижающая терапия, при припадках, не купировавшихся до приезда бригады СМП – противосудорожная терапия и т.д. Иными словами, основной тактики фельдшера при оказании помощи детям с СС должна стать качественная, адекватная диагностика.На примере анализа клинических случаев было показано, что тактика фельдшера при оказании скорой медицинской помощи детям с СС на догоспитальном этапе зависит от того, чем вызваны судороги и включает в себя опрос, осмотр, проведение инструментальной диагностики, оказание неотложной помощи и, как правило, медицинскую эвакуацию пациента в стационар.Таким образом, цель и задачи работы выполнены, гипотеза подтверждена. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВНормативно-правовые актыПриказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31.07.2020 года №470н «Об утверждении профессионального стандарта «Фельдшер» [Электронный ресурс] // Электронный фонд правовых и нормативно-технических документов Кодекс. – Режим доступа: https://docs.cntd.ru/document/565599598 (дата обращения: 06.01.2022).Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.06.2013 года №388 н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» [Электронный ресурс] // Электронный фонд правовых и нормативно-технических документов Кодекс. – Режим доступа: https://docs.cntd.ru/document/499028411 (дата обращения: 12.01.2022).Научная и методическая литератураАлгоритм оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации: пособие для медицинских работников выездных бригад скорой медицинской помощи. – СПб.: ИП Шевченко В.И., 2018. – 158 с.Ахмадеева Л.Р. Генетические основы эпилепсии / Л.Р. Ахмадеева, А.Г. Вашкевич, Л.М. Воронцова // Медико-фармацевтический журнал «Пульс», 2018. – Т. 20. – № 8. – С. 46-49.Бердовская А.Н. Судорожный синдром у детей и изменения на ЭКГ, сопровождающие его / А.Н. Бердовская // Достижения современной кардиологии. Сборник тезисов юбилейной всероссийской научно-практической конференции (54 ежегодной сессии Российского кардиологического научно-производственного комплекса), 2014. – С. 43.Гусев Е.И. Неврология и нейрохирургия: учебник для студентов высшего профессионального образования. В 2 томах. Т. 1. / Е.И. Гусев – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 639 с.Здравоохранение в России. 2019: Стат. сб./Росстат. – М., 2019. – 170 сКожанова Т.В. Клиническая эффективности экзомного секвенирования в поиске мутаций в генах, ассоциированных с развитием судорожного синдрома у детей / Т.В. Кожанова, С.С. Жилина, Т.И. Мезерякова, К.В. Осипова, С.О. Айвазян, А.Г. Притыко // Qantuvsatis, 2019. – Т. 2. – № 2-4. – С. 50-57.Лесик О.О. Системный подход и гендерные аспекты эпилепсии / О.О. Лесик, В.А. Жаднов // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова, 2017. – Т. 25. – №1. – С. 118-132.Липатова Л.В. Роль окислительного стресса в патогенезе эпилепсии / Л.В. Липатова, Е.Е. Дубинина, Д.В. Алексеева, Т.В. Капустина, Д.А. Егорова, Н.В. Леонова // Сибирское медицинское обозрение, 2017. – № 1 (103). – С. 11-16.Луцкий М.А. Диагностика затылочной эпилепсии / М.А. Луцкий, М.В. Уварова, В.П. Савиных, В.А. Быкова // Эпилепсия и пароксизмальные состояния, 2017. – Т. 9. – № 3. – С. 18-21.Макарова Т.Е. Судорожный синдром при инфекционных заболеваниях у детей / Т.Е. Макарова, Н.В. Деревягина // Дальневосточный журнал инфекционной патологии, 2005. – № 7 (7). – С. 98-99.Малова А.Г. Фебрильные судороги у детей: современный взгляд / А.Г. Малова // V Пичугинские чтения. Актуальные проблемы современной педиатрии, 2017. – С. 283-288.Малышев С.М. Патогенез фармакорезистентной эпилепсии / С.М. Малышев, Т.М. Алексеева, В.А. Хачатрян, М.М. Галагудза // Эпилепсия и пароксизмальное состояние, 2019. – Т. 11. – № 1. – С. 79-87.Народова Е.А. Эпидемиология фармакорезистентной эпилепсии у взрослых / Е.А. Народова, Н.А. Шнайдер, С.В. Прокопенко, В.В. Народова, А.А. Народов, Д.В. Дмитренко // Бюллетень сибирской медицины, 2018. – Т. 17. – № 3. – С. 207-216.Неврология: национальное руководство. В 2 т. / В.А. Абабков, Г.Н. Авакян, И.А. Авдюнина; под ред. Е.И. Гусева и др. – 2-е изд, перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. – 877 сНезнанов Н.Г. Эпилепсия у детей и взрослых женщин и мужчин / Н.Г. Незнанов, В.А. Михайлов // Эпилепсия и пароксизмальные состояния, 2021. – Т. 13. – S1. – С. 47-51.Неотложная педиатрия: национальное руководство / Т.Ю. Абасеева, А.А. Вильниц, Н.Н. Воложин и др.; под ред. профессора Б.М. Блохина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. – 831 с.Протасевич Т.С. Клинические особенности фебрильных судорог у детей / И.С. Протасевич, Д.А. Ковальчук, М.Ю. Горбач, Г.С. Данилова // Современное состояние здоровья детей. Сборник материалов V региональной научно-практической конференции с международным участием, 2016. – С. 221-223.Скрипченко Н.В. Клинико-эпидемиологические особенности фебрильных судорог при инфекционных заболеваниях у детей / Н.В. Скрипченко, Е.Ю. Горелик, А.А. Вильниц, М.В. Иванова, Н.Ф. Пульман, Ю.А. Росин // Инфекционные болезни, 2007. – Т. 5. – № 4. – С. 45-50.Строганова М.А. Роль внешнесредовых и генетических факторов в развитии фебрильных судорог у детей / М.А. Строганова, Г.П. Мартынова, Н.А. Шнайдер // Сибирское медицинское обозрение, 2019. – № 1 (115). – С. 46-53.Студеникин В.М. Фебрильные судороги у детей: теоретические и практические аспекты / В.М. Студеникин, С.Ш. Турсунжаева, В.И. Шелковский, Л.А. Пак // Вопросы практической педиатрии, 2010. – Т. 5. – № 2. – С. 66-74.Ткачева Н.В. Судорожный синдром при врожденных пороках сосудов и структур головного мозга у детей младшего возраста / Н.В. Ткачева // Вестник эпилептологии, 2015. – № 1. – С. 21-23.Шайтор В.М. Неотложная педиатрия: краткое руководство: для врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь / В.М. Шайтор, И.Ю. Мельникова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, АСМОК, 2007. – 157 с.Шайтор В.М. Судорожный синдром у детей: рекомендации по оказанию неотложной помощи на догоспитальном этапе / В.М. Шайтор // Скорая медицинская помощь, 2015. – Т. 16. – № 2. – С. 44-48.Шкуренков Л.П. Судорожный синдром у детей. Неотложная помощь на догоспитальном этапе / Л.П. Шкуренков, З. Саида, М. Рыспанова // Вестник казахского национального медицинского университета, 2012. – №4. – С. 1-3.Электронные ресурсыКлинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при судорогах у детей [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://cmk.med04.ru/upload/CMK/doc/dock/AG/Гл%2021-3%20судороги.pdf (дата обращения: 06.01.2022).Клинические рекомендации (протоколы) по оказанию скорой медицинской помощи при судорожном синдроме у детей [Электронный ресурс]. – Режим доступа: https://monikismp.ru/files/---------------------------------------------------------------------------------------------------------.pdf (дата обращения: 23.12.2021).