Тема: Каналы и фасциально-клетчаточные пространства нижней конечности, типичные пути распространения гнойно-воспалительных процессов, типичные места их вскрытия и дренирования

Поэтому принципы хирургических доступов для вскрытия гнойных очагов на верхних и нижних конечностях идентичны: разрезы обычно делают близко к линии проекции сосудисто-нервного пучка, по краям крупных мышц, чтобы не повредить сосуды. и нервов и получить необходимый доступ к фасциям - мышечным футлярам или межмышечной клетчатке, где преимущественно располагаются гнойные процессы. Общим правилом является и дренирование гнойных очагов - дренажные трубки нельзя проводить вблизи крупных сосудов и нервных стволов во избежание пролежней.Наибольшую опасность представляют флегмоны костно-фасциального слоя, так как они любят распространяться в глубокое заднеклеточное пространство голени. Подошвенные флегмоны чаще всего вскрывают латеральными разрезами: по медиальному или латеральному краю свода, в зависимости от того, где более выражен отек. Срединные разрезы применять не рекомендуется, так как подошвенная фасция сужает просвет раны и затрудняет дренирование гнойной полости.Разрезы по Делорму. Разрезы выполняются на медиальной и латеральной апоневротических перегородках соответственно. Для определения направления перегородок проводят поперечную линию на уровне заднего края внутренней лодыжки, т.е. на 4-5 см перед задним краем пятки.После выполнения разреза от центра указанной линии по направлению к третьему межпальцевому промежутку вскрывают латеральный канал. Разрезом от центра медиальной половины поперечной линии в направлении первого межпальцевого промежутка вскрывают медиальное апоневротическое пространство.После рассечения подошвенного апоневроза крючком апоневроз оттягивают латерально вместе с коротким сгибателем пальцев и проникают в полость абсцесса, расположенную под этой мышцей. При выполнении медиального разреза необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить срединный подошвенный нерв.Операционные доступы к фасциоцеллюлярным пространствам голени мало чем отличаются от разрезов, применяемых для доступа к передней и задней большеберцовым артериям. Отличие их в том, что при флегмонах производят более широкое рассечение мягких тканей, что обеспечивает необходимое дренирование гнойной полости.Вскрытие глубокого ложа сгибателей голени проводят по медиальному краю больше голени, отступив на 1-2 см назад. Рассекают собственную фасцию голени, оттягивают назад m. gastrocnemius, частично перерезана и удалена m. soleus от ее прикрепления к голени и проникают в глубокое ложе сгибателей. После вскрытия абсцесса вставляют дренаж.Флегмона в области бедра может располагаться в ткани сосудистой оболочки, в фасциально-клеточных межмышечных пространствах и, в некоторых случаях, в фасциально-мышечных пространствах. В зависимости от локализации процесса выбирается соответствующий участок. При разрезах следует избегать рассечения мышц (гнойники вскрывают через межмышечные пространства). Если гнойник расположен в одном из миофасциальных футляров, достаточно рассечь фасцию, из которой состоит этот футляр.Сосудистую оболочку флегмоны вскрывают по ходу бедра одним или двумя разрезами по медиальному краю портняжной мышцы, следуя линии проекции бедренной артерии. Разрезы делаются за этой линией, чтобы не повредить сосуд.Для вскрытия переднего ложа (ложа четырехглавой мышцы) рекомендуются отдельные разрезы кожи по передне-наружной поверхности бедра. После рассечения широкой фасции бедра тупым инструментом проникают в щель между прямой мышцей бедра. При глубоких, так называемых параоссальных, флегмонах (вокруг бедренной кости) производят два разреза по латеральному и медиальному краю прямой мышцы бедра. Проникают инструментом в клеточную щель между этой мышцей и m. Vastuslateralis, затем отшелушивают m. промежуточный к кости.Фасциальное ложе приводящих мышц вскрывают продольными разрезами по переднемедиальной поверхности бедра, отступая на 2-3 см кнутри от линии проекции бедренного сосудисто-нервного пучка. После рассечения собственной фасции приводящие мышцы бедра тупым путем расслаивают и проводят инструментом или пальцем по медиальному краю длинной приводящей мышцы, проникая под нее.Вскрытие гнойных затеков и межмышечных флегмон на задней поверхности бедра, расположенных в ложе сгибателей, производят продольными разрезами по латеральному краю двуглавой мышцы бедра или по ходу полусухожильной мышцы. Клетчаточное пространство, в котором проходит седалищный нерв, обычно вскрывают в сторону от линии проекции нерва.ЗаключениеУчение о фасциях и клетчаточных пространствах важно для понимания динамики распространения гнойных процессов и обоснования выбора рациональных разрезов для дренирования флегмон. Эти процессы развиваются и распространяются в подкожной и межмышечной клетчатке, по оболочкам сосудисто-нервных пучков, по фасциальным и межфасциальным щелям.Распространение гнойных процессов происходит в подкожную и межмышечную клетчатку, по оболочкам сосудисто-нервных пучков, по фасциальным и межфасциальным щелям, через межмышечные пространства и др.К первичным путям относятся те, при которых распространение происходит без разрушения структур и анатомических элементов, так как волокно постепенно «вплавляется» в естественные межфасциальные и межмышечные пространства. Соединительная ткань, жировая ткань, является областью распространения гноя. Распространение гноя по вторичному ходу сопровождается деструкцией анатомических элементов и структур, продвижением в ряде случаев относительно закрытых для соседей фасциальных или межмышечных пространств. Мышцы, расположенные в фасциальном футляре, богаты кровеносными и лимфатическими сосудами и представляют собой большую поверхность резорбции, что определяет всасывание токсинов и выраженность общих симптомов воспаления.Список использованной литературыОперативная хирургия и топографическая анатомия / Под редакцией В.В. Кованова. - Л.: Медицина, 2001.Сапин, М. Р. Нормальная и топографическая анатомия человека. В 3 томах. Том 2 / М.Р. Сапин, Д.Б. Никитюк. - М.: Академия, 2007. Золотко, Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека / Ю.Л. Золотко. - М.: Наука, 1976.Гостищев, В. К. Инфекции в хирургии / В.К. Гостищев. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.И. И. Каган, С. В. Чемезов. Топографическая анатомия и оперативная хирургия. Учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.В. В. Кованов. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: учебник. - М.: Медицина, 2011.А. В. Николаев. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.Стручков, В. И. Гнойная хирургия / В.И. Стручков. - М.: Медицина, 2013.Курбангалеев, С. М. Гнойная инфекция в хирургии (принципы и методы лечения) / С.М. Курбангалеев. - М.: Медицина, 2016. Маслов, В.И. Хирургия: В 2 т. Т. 1: учебное пособие / В.И. Маслов. - М.: Academia, 2017.