История болезни, Инфекции, Вирусный гепатит B

Биохимический анализ крови наблюдается повышение билирубина за счет прямой фракции; повышение ферментов, умеренное увеличение тимоловой пробы, такие изменения характерны для гепатитов вирусной природы:
общий белок – 70 г/л (норма - 65-85 г/л),
общий билирубин - 220 мкмоль/л (8,5-20,5 мкмоль/л):
прямой 120 мкмоль/л,
непрямой 100 мкмоль/л;
АЛАТ- 4,0 мкмоль/л (0,1-0,68 мкмоль/л),
АСТ – 1, мкмоль/л (0,1-0,45 мкмоль/л),
тимоловая проба – 8 ед (0-5 ед),
глюкоза - 4,5ммоль/л (3,3-5,5 ммоль/л)

Коагулограмма – ПТИ-78 (85-100%)- незначительно снижено, показывает о неспособности печени участвовать в синтезе протромбина.

УЗИ органов брюшной полости - печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5-3 см; поверхность ровная. Ткань однородная, повышенной эхогенности. Сосудистый рисунок сохранен. Поджелудочная железа в размерах не увеличена, ткань однородная, умеренной эхогенности. Селезенка 11/40 мм, структура однородная. Почки расположены обычно. Размеры левой 102х57 мм, правой – 100х58 мм. Паренхиматозный слой 13 мм, хорошо дифференцируется от почечного синуса. Полостные структуры не расширены, конкременты не определяются. Заключение – гепатомегалия.

Маркеры вирусных гепатитов А, В, С, D
ВГА - ранние АТ отр.
ВГВ - НВs-АГ положит.; Анти-НВs отр.; НВе-АГ отр.; Анти-НВе положит.; Анти НВcor суммарн. положит.; Анти НВсor ранние положит.
ВГС - Анти-ВГС IgG отр.; Анти-ВГС IgМ отр.
ВГД суммарн. АТ отр.
Заключение: выявлены маркеры острого вирусного гепатита В. Маркеры других гепатитов не обнаружены.
Реакция Вассермана – отрицательная
ИФА на антитела к ВИЧ - отрицательный

Клинический диагноз и его обоснование.
Клинический диагноз: Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести.
Обоснование диагноза
На основании жалоб предъявляемых пациентом:
слабость,
адинамия,
нарушение сна;
изменения аппетита;
желтушность кожи, склер и слизистых;
потемнение мочи и посветление кала,
анамнеза данного заболевания
постепенное начало заболевания, характеризующееся появлением респираторной симптоматики;
постепенное появление симптомов желтухи;
умеренного интоксикационного синдрома при появлении желтушного симптомокомплекса),
3.эпидемиологического анамнеза:
отсутствие случаев заболевания в семье
возможно парентеральный путь передачи, т.к. имело гинекологическое оперативное вмешательство
данных объективного обследования:
желтушность кожных покровов, склер и видимых слизистых,
увеличение размеров печени, болезненность при пальпации,
изменения окраски мочи и кала;
данных лабораторных исследований:
повышение уровня АЛаТ, АСаТ, тимоловой пробы (проявления цитолитического синдрома);
повышение тимоловой пробы, СОЭ (проявления мезенхимально-воспалительного синдрома);
снижение уровня протромбинового индекса, что говорит о печеночно-клеточной недостаточности;
обнаружение HbsAg и маркеров острой стадии гепатита (анти-НВе положительные.; анти НВcor суммарн. положительные.; анти НВсor ранние положительные),
данных ультразвукового исследования - гепатомегалия
выставлен заключительный клинический диагноз:
 Острый вирусный гепатит В, желтушной формы, средней степени тяжести.

Лечение и его обоснование
Госпитализация больного в инфекционное отделение.
Полупостельный режим.
Диета № 5.Диета должна быть щадящей, калорийной и содержать 90-100 г белков, 80 г – жиров, 350-400 г – углеводов, при общей калорийности до 3000 ккал в день. Количество свободной жидкости составляет 1,5-2 литра в сутки при некотором ограничении поваренной соли (10 г). Из рациона питания исключают жареные блюда, маринады, копчености, грибы, острые приправы. Из молочных продуктов рекомендуется творог (лучше обезжиренный), кефир, простокваша, ацидофильное молоко, неострые сыры. Овощи с высоким содержанием клетчатки (морковь, капуста, свекла) подаются в протертом виде.
Этиотропная терапия – согласно клиническим рекомендациям рекомендуется пациентам с тяжелым и фульминантным течением заболевания с диагнозом острый вирусный гепатит B проведение этиотропной терапии нуклеозидами и нуклеотидами – ингибиторами обратной транскриптазы с целью предотвращения развития осложнений и хронизации заболевания. В данном случае, учитывая умерено выраженные проявления заболевания и лабораторные показатели, необходимости назначения данных препаратов нет.
Патогенетическая терапия направлена на купирование нарушений, лежащих в патогенетической основе болезни, а также предупреждение их развития. Рекомендовано проведение дезинтоксикационной терапии при умеренной и выраженной интоксикации. С этой целью пациентам назначают 5% раствор глюкозы, реополиглюкин:
Sol. «Glucosae» 5% - 400,0 внутривенное капельное введение 1 раз в день.
Симптоматическая терапия
Для улучшения тканевого обмена, стабилизации клеточных мембран глицирризиновая кислота + фосфолипиды (фосфоглив) – по 1-2 капсулы 3 раза в сутки внутрь во время еды.
.
Ферментные препараты назначены для коррекции работы поджелудочной железы в качестве средств заместительной терапии - панкреатин 25 Ед. по 2-4 таблетки внутрь 3 раза в сутки во время еды, длительность курса 10-15 дней
Для ежедневного опорожнения кишечника с целью выведения токсических веществ- энтеросорбенты - диоксид кремния коллоидный (Полисорб) – средняя суточная доза у взрослых 0,1-0,2 г на 1 кг массы тела (6-12 г), принимается 3-4 р./сут., растворить в ¼-1/2 стакана воды.
При появлении ноющих болей в правом подреберье, обусловленные спазмами гладкой мускулатуры желчевыводящих путей и при развитии холестаза для улучшения оттока желчи - дротаверин – 40-80 мг 1-2 раза в сутки, папаверин 40 мг 2-3 раза в сутки.
Поливитамины - по 1 таблетке 1 раз в день
Рекомендации при выписке. Прогноз
Рекомендации.1. Соблюдение пищевого режима: исключение жирных, жареных блюд, копченостей, противопоказан прием алкоголя;
2. Ограничение физических нагрузок до 6 месяцев.
3. Противопоказаны профилактические прививки в течение 6 месяцев после выписки (кроме профилактики столбняка и антирабической вакцины), применение гепатотоксичных препаратов.
4.Нежелательно проведение плановых операций.
5. Следует избегать беременности на протяжении года после выписки.
Прогноз.
Прогноз для жизни относительно благоприятный, учитывая умеренные изменения печеночной ткани, тяжесть заболевания, поддающуюся коррекции, отсутствия пристрастия к алкоголю и курению и сопутствующей патологии. Необходимо учитывать, что данное заболевание при воздействии неблагоприятных факторов (курение, нарушение диеты, употребление алкоголя) может переходить в хроническую форму с последующим развитием злокачественных новообразований.