Черепномозговая травма , тактика и ведение фельдшера

Оказана помощь: жгут; повязка; шина; Заболевание: травма; отравление; роды; смерть; аборт; перевозка; алкогольное опьянение. промывание желудка; закись азота; ИВЛ; инту- Профильность: по скорой; неотложной помощи; амбулаторный. бация; кровопускание; трахостомия; ЭКГ; мас- Вызов не обслужен: ложный; нет на месте; не найден адрес; отказ от помощи. саж сердца: не прямой, прямой; новокаи- Аллергия: новая блокада, инъекции ЖАЛОБЫ: АНАМНЕЗ: ОБЪЕКТИВНО: Состояние Кожа и видимые слизистые окраски Помощь не потребовалась. АД: ЧД: в 1 мин. Температура Транспортировка: на руках, носилках, Пульс уд. в мин. Ритмичный; аритмичный; твердый; мягкий; нитевидный пешком. наполнения и напряжения: дефицит СЕРДЦЕ: тоны чистые; ясные; ритмичные; акцент 2-го тона: на аорте, легочной артерии; Эффект помощи: улучшение; без пере- шум: систолический, диастолический в мен; приступ: купирован, не купирован. АД Пульс Дыхание ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ. дыхание: везикулярное, пуэрильное, жесткое, бронхиальное; хрипы: влажные, сухие, крепитирующие; шум трение плевры Смерть: до прибытия, в карете, в присут- ствии, в приемном покое ОРГАНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ: язык; живот: мягкий, доскообразный, безболезнен, бо- Доставлен в лезнен в ч. м. области В госпитализации отказано: нет мест; не ПЕЧЕНЬ: плотная, эластичная; границы профильный, отсутствие показаний; желчный пузырь Симптом оставлен на месте; дома. отрицательный, положительный Доставлен домой: НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС Отказались от госпитализации: ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ (роспись) Повреждения: Врач: ДИАГНОЗ: Фельдшер: Инструкция по заполнению «Карты вызова»

«Карта вызова» состоит из лицевой и обратной стороны.
Часть 1.
Порядок заполнения лицевой стороны «Карты вызова».
Фельдшером по приему и передаче вызовов подстанции СМП проводится распечатка поступающего вызова и его приклеивание на лицевой стороне (слева внизу) карты вызова. После распечатки карта передается врачу или фельдшеру бригады, направляемой на выполнение данного вызова.
В «Карте вызова» при распечатке на подстанции автоматически указывается:
номер вызова;
дата поступления вызова на Станцию;
номер бригады;
время регистрации вызова на «03» и передачи вызова на подстанцию;
время передачи вызова бригаде;
адрес больного: улица, дом, корпус, квартира, подъезд, этаж, код или домофон;
повод к вызову;
название учреждения или организации, откуда поступил вызов;
кто вызывал бригаду СМП;
кто принял вызов (шифр);
кто передал вызов бригаде (шифр);
фамилия и возраст больного (пострадавшего);
вид вызова: первичный, повторный, «актив», вызов «03» на себя, повтор по технической причине, повторное обращение, дежурство.
телефон, откуда поступил вызов.
В случае если бригада получает вызов вне подстанции (по рации, телефону, в пути следования), ответственным по бригаде медицинским работником указанные позиции заполняются вручную.
Врачом или ответственным фельдшером бригады после окончания оказания медицинской помощи больному (пострадавшему) на лицевой стороне «Карты вызова» заполняются уточненные данные (см. бланк «Карты вызова»:
дата.
время приёма вызова.
время получения вызова врачом.
время выезда.
время нахождения у больного.
время нахождения в стационаре с подписью медработника, принявшего больного.
время получения очередного вызова в пути.
время разрешения возвращения на подстанцию.
время возвращения на подстанцию.
оперативные данные (время доезда, у больного).
шифр диспетчера.
шифр бригады/ врача, фельдшера.
повод к вызову.
номер вызова.
номер подстанции.
фамилия, имя, отчество больного (записываются без сокращений), возраст больного;
место обслуживания (адрес);
домашний адрес больного при обслуживании его в общественном месте;
место работы больного, профессия.
данные о несчастных случаях (травмы, отравления) – дата, время, место, обстоятельства.
шифр результата вызова/ шифры основного и сопутствующего диагнозов, куда доставлен больной (пострадавший) (больница, травмпункт, морг и т.д.) с указанием № медицинского учреждения.
опись личных вещей больного с отметкой принявших их в приёмном покое стационара (при бессознательном состоянии больного).
информация о передаче информации о вызове (РОВД, Роспотребнадзор, поликлиника).
отметка о выданном сигнальном листе.
В случае задержки в приемном отделении делается соответствующая отметка с указанием причины задержки и фамилии старшего врача оперативного отдела, которому было об этом доложено.

ЧАСТЬ II.
Порядок заполнения оборотной стороны «Карты вызова».
Жалобы – на момент осмотра.
Анамнез: краткий анамнез настоящего заболевания и сведения из анамнеза жизни, имеющие значение для диагностики данного заболевания. Эпидемиологический анамнез - у всех лихорадящих больных. Гинекологический анамнез - у женщин детородного возраста при болях в животе и\или снижении АД, обмороках. Аллергологический анамнез - перед назначением какого-либо лекарства.
Объективный статус: Состояние - (относительно удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжёлое).
Кожа может быть: сухая, влажная; по цвету - розовая, желтушная, синюшная, бледная, гиперемированная и т.п.; сыпь может быть уртикарная, везикулезная, папулезная, геморрагическая и т.п., кроме того изменения цвета кожи и сыпь могут быть тотальными и локальными. Пролежни, лимфоузлы, отеки - есть, нет (если есть - указать локализацию).
АД, частота дыхательных движений, температура тела.
Пульс (частота, его характеристика, дефицит).
Органы кровообращения: ЧСС (цифра/в 1 мин). Тоны сердца при их выслушивании могут быть звучными, приглушенными, глухими, а также разными по звучности. Шум может отсутствовать или быть систолическим и/или диастолическим, выслушиваться над определенной точкой или тотально, а также проводиться на сонные артерии, в подмышечную область и т.п.
Органы дыхания: Дыхание может быть: ритмичным или аритмичным (Чейн-Стокса и т.п.); поверхностным или глубоким. Аускультативно дыхание может быть везикулярным, жестким, бронхиальным, пуэрильным, а также отсутствовать (справа, слева, тотально, в отделах …). Хрипы могут отсутствовать или быть сухими (свистящими и /или жужжащими) и влажными (мелко - средне- и крупнопузырчатыми, звонкими или незвонкими) тотально или в определенных отделах. Перкуторный звук может быть легочным, коробочным или тупым тотально или над определенными отделами.
Органы пищеварения. Живот по форме может быть втянутым, вздутым, тотально или локально, форма может быть правильной, а также соответствовать определенному сроку беременности. Кроме того, на животе могут быть грыжевые выпячивания и рубцы. При пальпации живот может быть мягким или напряженным тотально или локально, а также болезненным тотально или локально. При этом могут отсутствовать или выявляться различные патологические симптомы…(по авторам). Печень может не пальпироваться, выступать из-под края реберной дуги, а также иметь перкуторные размеры.
Неврологический статус: Сознание может быть: ясное, спутанное, сопор, кома (1-4), баллы по шкале Глазго. Поведение пациента (спокоен, возбужден, дезориентирован и т.д.), его доступность контакту, а также внятность речи, величина зрачков, их реакция на свет, наличие и вид нистагма, очаговые и менингиальные симптомы, если они выявлены.
Физиологические отправления: Необходимо оценить диурез, отметить дизурические расстройства, наличие или отсутствие крови в моче, высоту стояния дна мочевого пузыря при задержке мочи и т.д. Стул может быть оформленным или жидким, иметь патологические примеси, быть частым или редким, а также отсутствовать в течение определенного времени.
Повреждения – при их наличии.
Диагноз – основной, осложнения, сопутствующий.
Дополнительные методы исследования и их результат (ЭКГ, глюкозометрия, оксиметрия).
Лечебно-тактические мероприятия, расход медикаментов и материалов.
Способ транспортировки больного (пострадавшего).
Эффект оказанной помощи – субъективные ощущения больного и объективные показатели (АД, ЧП, ЧДД, ЭКГ-мониторирование в динамике).
При летальном исходе – указание времени смерти.
Время и пункт доставки больного при его госпитализации.
В случае отказа от госпитализации необходимо:
- доступным языком объяснить о возможных негативных последствиях;
- взять подпись больного или его родственников, если это ребенок или больной находится в бессознательном состоянии;
- при отказе от подписи необходимо сделать отметку об этом в примечании;
- при выезде на улицу, общественное, рабочее и т.п., место указывается Ф.И.О. лица, в присутствии которого больной отказался от госпитализации;
- Ф.И.О. и место работы сотрудников правоохранительных органов, присутствующих на месте вызова, указываются обязательно.
Подписи врача и фельдшера.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Специфика работы выездной бригады скорой медицинской помощи заключается в том, что приходится работать в самых различных условиях.
Нередко несчастные случаи или внезапные заболевания возникают не только дома, но и на улице, на производстве, в учебных заведениях, на транспорте, в общественных местах.
При этом качество оказываемой помощи напрямую зависит от быстроты и целенаправленности действий врача и фельдшера выездной бригады, их профессиональной подготовки, грамотности, и, что очень важно, знания и соблюдения правил деонтологии.
Бригада, приезжающая к больному по вызову, оказывает необходимую ему помощь в полном объёме – ведь, по сути, бригада Скорой помощи представляет собой лечебное учреждение в миниатюре на дому.
В любых, самых сложных ситуациях, реанимационная бригада скорой помощи представляет собой единый, отлаженный механизм.
Такая слаженность, полное взаимопонимание между врачом и фельдшером крайне важны, так как в данном случае речь идёт о здоровье, а нередко и самой жизни больного человека.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Глухов А.А., Андреев А.А., Болотских В.И., Боев С.Н. Основы ухода за хирургическими больными: учебное пособие. Издательство ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 288 с.
Евплов В. Справочник старшей (главной) медицинской сестры/ В. Евплов – авт.-состав.; под ред. И.К. Гайнутдинова. Изд. 4-е дополн. и перераб. – Ростов н/Д: Феникс, 2005. – 736 с.
Матвейчик Т.В., Иванова В.И. Организация сестринского дела. М.: Медицина, 2006. – 201 с.
Ослопов В.Н., Богоявленская О.В. Общий уход за больными в терапевтической клинике: учебное пособие – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. – 400 с.
Полный справочник по уходу за больным под редакцией д.м.н. проф. Ю.Ю. Елисеева. М.: «ЭКСМО-пресс», 2002. – 212 с.
Справочник главной (старшей) медицинской сестры. (Издание 3-е, дополненное, переработанное) – М.: Издательство ГРАНТЪ, 2001. – 880 с.
Ястребов Г.С. Безопасность жизнедеятельности и медицина катастроф. Издательство «Феникс», 2007. – 397 с.










1