Ведение родильниц с тяжелой формой преэклампсии

Экстренноеродоразрешение показано при прогрессировании симптомов и ухудшении состояния плода, при кровотечении из родовых путей, подозрении на преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, острую гипоксию плодаВ процессе родоразрешения рекомендована профилактика РДС плода у пациенток с тяжелой формой преэклампсии с 24 до 36 недель беременности по схеме согласно клиническим рекомендациям «Преждевременные роды». При родоразрешении в сроке до 24 недель профилактика РДС плода не рекоменована. При тяжелой преэклампсии можно применять выжидательнаую тактику под строгим динамическим наблюдением за состоянием матери и плода до достижения гестационного срока 37 недель. Тактика применяется в отсутствии, серьезных последствий для матери и плода. При выявлении отрицательной тенденции в состоянии матери или плода показано немедленноеродоразрешение. Выжидательная тактика не применяется при начале судорог, неконтролируемом рефрактерном к терапии АД (более 160/110 мм рт. ст.); постоянных головных болях, не поддающиеся купированию; эпигастральной боли или боли в правом верхнем квадранте, не отвечающей на повторный прием анальгетиков; принарушение зрения, моторики или чувствительности; цереброваскулярных нарушениях (инсульт).Если возникает левожелудочковая недостаточность, почечная дисфункция (креатинин сыворотки становится больше в два раза выше исходного уровня); отек легких; эклампсия; подозрение на острую отслойку плаценты или влагалищное кровотечение при отсутствии предлежанияплаценты; наблюдаются аномальные лабораторные тесты (повышение печеночных трансаминаз >= 500 МЕ/л); прогрессирующее снижение количества тромбоцитов < 100 x 109 /л; коагулопатия (МНО > 2) в отсутствии альтернативных причин; преждевременное излитие околоплодных вод; HELLP-синдром необходимо экстренное кесарево сечение[23]. При тяжелой ПЭ и задержке роста плода менее 5 перцентиля в сроке менее 34 недель беременности при отсутствии отрицательной динамики в состоянии беременной и стабильном состоянии плода родоразрешение не рекомендовано. Далее разработаем памятку, по научным рекомендациям ассоциации врачей, которая позволит оказать качественную медицинскую помощь при поступлении пациентки с преэклампсией в медицинское учреждение (таблица №6)Таблица №6Памятка для акушера-гинееколога с целью оказания качественной медицинской помощи пациенкам с преэклампсией [составлена автором]№Мероприятия1Измерение АД на 2 руках пациентки2Определение количества белка в моче3При подозрении на преэклампсию назначить анализ крови на тромбоциты4Провести КТГ плода с 26 недель беременности5Если давление 140/90 и выше назначить антигипертензивную терапию6Если давление 160/110 и выше назначить двух, трехкомпонентную антигипертензивную терапию7При давлении 160/110 и выше госпитализировать пациентку в отделение интенсивной терапии8В отделении интенсивной терапии начать вливание магния сульфата для профилактики возникновения судорог9Провести профилактику респираторного дистресс-синдрома плода перед родоразрешением в сроке с 24 по 34 неделю (за исключением экстренного родоразрешения)10При умереннойпреэклампсии в сроке с 24 по 34 неделю выбрать выжидательную тактику11При тяжелой преэклампсии и усилении симптоматики провести родоразрешение12После родоразрешения провести инфузию сульфата магния в течение 24 часов для профилактики ранней послеродовой преэклампсииВывод:По клиническим рекомендация ВОЗ, при тяжелой преэклампсии, при наличии всех вышеуказанных симптомов, рекомендована следующая методика ведения родильниц в зависимости от срока беременности: - 22-24 недели – прекращение жизнеугрожающей беременности или при отсутствии жизнеугрожающей ситуации – родоразрешение через естественные родовые пути; - 25-33 недели – пролонгирование беременности при отсутствии неконтролируемого АД, отсутствия прогрессирования органной дисфункции у матери, отсутствия дистресса-синдрома плода. В данном случае проводится профилактика РДС плода, кесарево сечение по акушерским показаниям; - беременность более 34 недель проводится лечение, подготовка к родоразрешению. Кесарево сечение проводится поакушерским показаниям.Во всех клинических ситуациях, связанных с досрочнымродоразрешением, необходимо заключение междисциплинарного консилиума. Пролонгирование беременности при тяжелой форме преэклампсиивозможно в медицинских организациях 3-й группы после заключения междисциплинарного консилиума. Родоразрешение через естественные родовые пути во всех случаях преэклампсии(в том числе тяжелой формы) при готовности родовых путей (особенно у повторнородящих), при отсутствии абсолютных показаний к КС и удовлетворительном состоянии плода разрешено.При тяжелой преэклампсиии сроке беременности менее 32 недель предпочтительно кесарево сечение.После 32 недель – родоразрешение через естественные родовые пути проводится только при головном предлежании плода. При «незрелой» шейке матки с целью повышения шансов успешного влагалищного родоразрешения рекомендовано кесарево сечение.ЗАКЛЮЧЕНИЕСреди гипертензивных состояний во время беременности, частота которых варьирует от 2% до 30%, преэклампсия (ПЭ) наблюдается в 2-5% беременностей и вносит весомый вклад в драматические осложнения во время беременности, а также краткосрочные и отдаленные отрицательные последствия на дальнейшее качество жизни женщины и ее ребенка. Преэклампсия остается одной из основных причин материнской, перинатальной и младенческой смертности и заболеваемости во всем мире. Чтобы уменьшить риск развития ПЭ во время беременности будущей материнеобходимо тщательно обследоваться у врача-терапевта, при необходимости – у врача-кардиолога и врача-нефролога. При выявлении повышенного артериального давления необходим подбор антигипертензивных препаратов, а в цикле зачатия – переход на прием препаратов,разрешенных во время беременности. С наступлением беременности нужно систематическиконтролировать артериальное давление один-два раза в сутки и записывать его показатели вдневник.Если женщина находится к группе высокого риска по преэклампсии(наличие ПЭ в анамнезе) илиопределение высокого риска попреэклампсии по данным скрининга 1-го триместра, ей показан прием ацетилсалициловой кислоты с 16 до 36 недель беременности с целью профилактики. Тщательное наблюдение у специалистов, внимательное отношение к своему состояниюи состоянию ребенка, позволит избежать многих проблем и успешно доносить беременностьдо доношенного срока.Проблема возникновения преэклампсия – насущная проблема акушеров-гинекологов в практической деятельности. Именно преэклампсия является одной из ведущих причин преждевременных родов и смертности матери и ребенка. Это грозное осложнение беременности, родов и послеродового периода остается до конца не изученным, что затрудняет разработку методов профилактики к нему. Наиболее актуален вопрос профилактики на этапе первичного звена – женской консультации. Выявление ранних факторов риска и своевременное купирование патологических состояний в условиях женской консультации является основным критерием в борьбе с преэклампсией. Несвоевременная диагностика преэклампсии, недооценка тяжести ее течения, недостаточное обследование и несоблюдение клинических рекомендаций часто приводит к эклампсии, развитию судорог и необратимым изменениям в организме женщины.Своевременное выявление факторов преэклампсии позволяет предотвратить грозное осложнение. При появлении симптоматики своевременное обращение за неотложной помощью помогает предотвратить возникновение тяжелой формы преэклампсии.При возникновении тяжелой формы преэклампсии при наличии всех ее симптомов по клиническим рекомендация ВОЗ, рекомендована следующая методика ведения родильниц в зависимости от срока беременности: - 22-24 недели – прекращение жизнеугрожающей беременности или при отсутствии жизнеугрожающей ситуации – родоразрешение через естественные родовые пути; - 25-33 недели – пролонгирование беременности при отсутствии неконтролируемого АД, отсутствия прогрессирования органной дисфункции у матери, отсутствия дистресса-синдрома плода. В данном случае проводится профилактика РДС плода, кесарево сечение по акушерским показаниям; - беременность более 34 недель проводится лечение, подготовка к родоразрешению. Кесарево сечение проводится по акушерским показаниям.Во всех клинических ситуациях, связанных с досрочнымродоразрешением, необходимо заключение междисциплинарного консилиума. СПИСОК ИСТОЧНИКОВ ИНФОРМАЦИИБраун М.А., Маги Л.А., Кенни Л.К., Каруманчи С.А., Маккарти Ф.П., Сайто С. и др. Гипертензивные расстройства у беременных: классификация ISSHP, диагностика и лечение. Рекомендации по международной практике. Беременность. Гипертония. 2018 г. – 64 с.Крамарский В. А. Персонифицированный подход к решению некоторых проблем преэклампсии / В. А. Крамарский. – Иркутск : Изд-во Иркутской гос. мед.акад. последиплом. образования, 2016. – 144 с.Лисонкова С., Иосиф К.С. Заболеваемость преэклампсией: факторы риска и связанные с ними исход с ранним и поздним началом заболевания. AmJObstetGynecol. 2013, – 544 с.Маги Л.А., Хелева М., Рей Э. Исследования репродуктивного здоровья. Диагностика, оценка и лечение гипертонической болезни, нарушения беременности. J ObstetGynaecolCan. 2018 г.- 30 с.Мансия Г., Фагард Р., Наркевич К., Редо н Дж., Занкетти А., Бём М. и др. 2013. Рекомендации ESH/ESC по ведению артериальной гипертензии. Европейское сообщество кардиологов (ESC). 2019 – 357 с.Петтит Ф., Браун М.А. Лечение преэклампсии. 2020 г., - 160 с.Пылаева Н.Ю. Преэклампсия. Эклампсия. Анестезия и интенсивная терапия в родахи послеродовом периоде. Обзор литературы. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2020. – 159 с.Радзинский, В.Е. Акушерская агрессия / В.Е. Радзинский. – М.: Изд-во журнала StatusPraesens, 2021. – 688 с.Регитц-Загросек В., Роос-Хесселинк Й.В., Бауэрсакс Й., Бломстрем-Лундквист К., Цифкова Р., Де Бонис М. и др. Рекомендации ESC по лечению сердечно-сосудистых заболеваний во время беременности. 2018 г., - 104 с.Савельева Г.М., Шалина Р.И., Курцер М.А., Штабницкий, А.М. Куртенок, Н.В.Коновалова О.В. Эклампсия в современном акушерстве. Акушерство и Гинекология. 2020. –346 с.Тилаганатан Б. Преэклампсия и сердечно-сосудисто-плацентарная ось. УЗИ акушерство и гинекол. 2018, – 714 с.ХендерсонДж.Т., Уитлок Э.П., О'Коннор Э., Сенгер К.А., Томпсон Дж.Х., Роуленд М.Г. Низкие дозы аспирина для профилактики заболеваемости и смертности от преэклампсии: систематический подход обзор доказательств для целевой группы профилактических услуг США. Энн, интерн, мед. 2019 г, - 195 с.Ходжаева З.С., Холин А.М., Вихляева Е.М. Ранняя и поздняя преэклампсия:парадигмы патобиологии и клиническая практика. Акушерство и Гинекология. 2018. – 123 с.Чжун Ю., Чжу Ф., Дин Ю. Скрининг сыворотки крови в первом триместре для прогнозирования преэклампсии, преждевременные роды: систематический обзор и метаанализ. БМК. Беременность Роды. 2020 г.- 191 с.Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия: клинические рекомендации (протокол лечения) / Российское общество акушеров-гинекологов; Сост. Л.В. Адамян, Н.В. Артымук, Н.В. Башмакова [и др.]. - М., 2019. - 71 с.Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовомпериоде. Преэклампсия. Эклампсия. Клинические Рекомендации (протокол лечения). 2023.Артериальная гипертензия у беременных. Клинические рекомендации Минздрава России. 2023Кутуева, Ф. Р. Преэклампсия. Возможности прогнозирования / Ф. Р. Кутуева,А. Е. Николаева // Акушерство и гинекология. - 2021 - № 1, с. 8-11.Автоматизированный метод определения соотношения sFlt-1/PIGF при оценке преэклампсии / Верлохрен С. [и др.] // Am. Дж. Обстет. Гинекол. – 2010. – Том. 202, № 2. – С. 161.Клиническое значение предикторов преэклампсии, возможности прогнозирования /А. Е. Николаева, Ф. Р. Кутуева, Е. Ю. Юабова [и др.] // Акушерство и гинекология. - 2019 - № 11, с. 30-36. Сидорова И. С. Преэклампсия в центре внимания врача-практика / И. С. Сидорова // Акушерство и гинекология. – 2014. – № 6. – С. 4-9 Ходжаева З. С. Клинико-анамнестические особенности, плацента и плацентарная площадка при ранней и поздней преэклампсии / З. С. Ходжаева // Акушерство и гинекология. – 2015. – № 4. – С. 25-30.Клинические рекомендации – Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде – 2021-2022-2023 (24.06.2021) – Утверждены Минздравом РФ Режим доступа: https://docs.yandex.ru/docs/view?tm=1702883299&tldРациональный подход к ранней диагностике преэклампсии. В. Ф. Беженарь, Ф. Р. Кутуева, Г. Ф. Кутушева [и др.] // Международный научно-исследовательский журнал. - 2019 № 10 (67), с. 61–67. Режим доступа: https://euroasia-science.ru/zhurnaly/evrazijskij-soyuz-uchenyx-67.Клинические лекции по акушерству и гинекологии. В 2-х т. – Т. 1 Акушерство[Электронный ресурс]: учебник / Под ред. А. Н. Стрижакова, А. И. Давыдова, И. В.Игнатко. - М.: ОАО "Издательство "Медицина", 2020 - 496 с.: ил. - Режим доступаhttp://www.studmedlib.ruАкушерство. Курс лекций [Электронный ресурс]: учебное пособие / под ред. А. Н.Стрижакова, А. И. Давыдова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019 - 456 с. - Режим доступаhttp://www.studmedlib.ruАкушерство. Знания и умения, основанные на доказательствах: учебное пособие/ М. В.Андреева [и др.]; Минздравсоцразвития РФ, ВолгГМУ ; под ред. Н. А. Жаркина; рец. Л. В. Ткаченко. - Волгоград: Изд-во ВолгГМУ, 2021 - 236 с. - Режим доступа http://www.studmedlib.ruПРИЛОЖЕНИЕ АПРИЛОЖЕНИЕ БПОСЛЕДНИЙ ЛИСТ КУРСОВОЙ РАБОТЫКурсовая работа выполнена мной совершенно самостоятельно. Все использованные в курсовой работе материалы и концепции из опубликованной научной литературы и других источников имеют ссылки на них.«___» _____________ 20__ г._________________/_____________________/ (подпись) (расшифровка подписи)