Тактика фельдшера при травматическом шоке

Продолжающееся внутреннее кровотечение на догоспитальном этапе остановить практически невозможно, поэтому действия врача скорой помощи должны быть направлены на скорейшую, бережную доставку больного в стационар;− Устранение нарушений витальных функций.Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей (при необходимости ИВЛ); − Восполнение ОЦК. при неопределяемом уровне артериального давления скорость инфузии должна составлять 250-500 мл в минуту. Внутривенно вводят 6% раствор декстрана. При возможности выбора отдают предпочтение 10% или 6% растворам гидроксиэтилкрахмала. Одномоментно можно переливать не более 1 литра подобных растворов. Признаками адекватности инфузионной терапии является то, что через 5-7 минут появляются первые признаки определяемости АД, которые в последующие 15 минут повышаются до критического уровня (САД 90 мм рт. ст.).При шоке легкой и средней степени, предпочтение отдается кристаллоидным растворам, объем которых должен быть выше объема потерянной крови, так как они быстро покидают сосудистое русло. Вводят 0,9 % раствор натрия хлорида , 5% раствор глюкозы, полиионные растворы –дисоль или трисоль или ацесоль.При неэффективности инфузионной терапии вводят 200 мг допаминана каждые 400 мл кристаллоидного раствора со скоростью 8 - 10 капель в 1 минуту (до уровня САД 80-90 мм. рт. ст.). Использование вазопрессоров (допамина) при травматическом шоке без восполненной кровопотери считается грубой лечебной ошибкой, так как это может привести к ещё большему нарушению микроциркуляции и усилению метаболических нарушений. С целью увеличения венозного возврата крови к сердцу и стабилизации клеточных мембран внутривенно вводят одномоментно до 250 мг преднизолона. Детям инфузионная терапия проводится кристалоидными растворами 0,9% раствор натрия хлорида в дозе 10-20 мл/кг. Преднизолон [ вводится согласно возрастной дозе (2-3 мг/кг).− Анестезия и адекватная травме аналгезия.Вводится диазепам 0,5% 2-4 мл + Трамадол5% 1-2 мл, диазепам 0,5% 2-4 мл + Тримеперидин 1% 1мл,диазепам 0,5% 2-4 мл + Фентанил0,005% 2 мл.   Необходимо собеспечить венозный доступ – катетеризацию  вен. − Транспортная иммобилизация. После обезболивания выполняется транспортная иммобилизация поврежденных конечностей, таза, позвоночника табельными средствами. − Коррекция нарушения газообмена. Проводить ингаляции кислорода. − Скорейшая транспортировка в стационар с соблюдением правила «золотого часа» (доставка пациента в операционную в течение часа от момента получения травмы) Время доставки в стационар должно быть минимальным. Объем инфузионной терапии может быть ограничен временем доставки в стационар. Объем инфузионной терапия проиводитсявзавиимости от степени шока (табл.2).Степень тяжести шокаКровопотеря в % от исходного ОЦКШоковый идексАлговераСимптомыНачальная скорость инфузии; кристаллоиды/коллоидыПримерный объем инфузии за время транспортировки 30-60 мин1 степень 10 -20% ОЦКМенее 1АД 120/80 ЧСС 90-100 сознание ясное50-100мл/мин 1:10,5-1 л2 степень20-30% ОЦК1,5Ад 80/60 ЧСС 100-120 заторможенность или возбуждение100-200 мл/мин 2:11,5-2л3 степень30-50% ОЦК2АД ниже 60 ЧСС более 120 угнетеие, оглушение, сопор200-300 мл/мин2-3 л4 степень50 % и более от ОЦКБолее 2АД ниже 40 ЧСС от 0 до 160 глубокий сопор кома200-300 мл-мин3-4лТабл.2 Инфузионная терапия в зависимости от степени шокаВывод: таким образом можно вывести итоговый алгоритм оказания неотложной помощи при травматическом шоке в виде схемы.Глава 4. Анализ случаев смерти при травматическом шокеза 2021 – 2024г.4.1 Статистичекие данные по смертности травматического шока .по даннымнабережночелнинского филиала «Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы МЗ РТ».Был проведен анализ случаев смерти от травматического шока при механической травме по данным Набережночелнинского филиала РБ СМЭ МЗ РТ за 2021-2023гг. За рассматриваемый период было проведено 1519 аутопсий с механической травмой, из них в 364 случаях(24%) выставлен диагноз травматического шока. Количество судебно-медицинских экспертиз с механической травмой и случаев смерти от травматического шока в соотношении представлены в графике ниже.рис.5. Количество погибших от травматического шока в структуре механической травмы в период 2021 - 2023гРис.6 Распределение погибших от травматического шока по видам смертиПо видам смерти распределение погибших от травматического шока за указанный период представлены в графике на рис.7.Рис.7 Распределение погибших от травматического шока по полу и возрасту4.2 Итоги по статистическим данным смертей от травматического шокаИз графика на рис.5 видно, что на протяжении исследуемого периода от травматического шока при механической травме примерно остается на одном уровне и составляет в среднем 24%. График на рис.6 отражает, что наибольшее количество погибших от травматического шока наблюдалось при падениях со значительной высоты(38,5%) и автомобильной травме(36%), что вместе составляет 74,5%. Это объясняется тяжестью этих видов травм: одновременное повреждение нескольких анатомических областей тела, повреждения жизненно важных органов, массивная кровопотеря и чрезмерная болевая импульсация. Обращает на себя внимание небольшое количество смертельных случаев от травматического шока при травмах острыми предметами и других транспортных травмах. Из приведенных данных на рис.7 отмечается стабильное преобладание среди умерших лиц мужского пола в среднем 2,1:1. Однако в возрасте более 61 года соотношение мужчин к женщинам составляет 1:2, что, по-видимому, связано с общим уменьшением числа лиц мужского пола в этой возрастной категории. У мужчин превалируют возрастные категории 41-50лет(25,8%) и 51-60лет(23,8%), а у женщин 15-30 лет(29,8%) и возраст старше 61 года(29%).Вывод: подводя итоги приведенным данным, смертность от травматического шока при механической травме по данным Набережночелнинского филиала РБ СМЭ МЗ РТ за 2021-2023гг. остается на одном уровне и составляет в среднем 24%, что соответствует общестатистическим данным. В распределении его по видам смерти – преобладают автомобильная травма и падение со значительной высоты, что объясняется тяжестью этих видов травм. Среди погибших с превышением в 2 раза преобладают мужчины. ЗаключениеТаким образом, изучавшийся на протяжении нескольких столетий травматический шок в настоящее время определяется как синдром низкого минутного объёма кровообращения и системных расстройств микроциркуляции, развивающийся вследствие тяжёлой механической травмы или ранения.Механизм развития  травматического шока моноэтиологический, причиной является травма. Травматический шок полипатогенетический . Ведущую роль играют :кровопотеря, нарушение функций жизненно важных органов и систем, эндотоксикоз, ноцицептивнаяимпульсация. Без кровопотери травматического шока не бывает. При отсутствии наружного кровотечения необходимо искать другие источники (внутриполостное — в брюшную или плевральную полость, внутритканевое — в мягкие ткани груди, живота, таза, конечностей), а уже при их отсутствии следует определить другой вид шока.Поэтому травматический шок является клинической формой тяжелого состояния раненого в первом (остром) периоде травматической болезни. При тяжёлых и крайне тяжёлых ранениях и травмах выведение раненых из состояния травматического шока, особенно III степени, является только первым этапом лечения. В последующем у этих раненых развиваются новые этиопатогенетические процессы, определяемые как недостаточность органов или осложнения, лечение которых сложно и имеет серьёзную специфику. Все защитные и патологические процессы, развивающиеся у раненых после тяжёлых травм или ранений, детерминированы травмой и связаны между собой причинно-следственными отношениями. Концепция травматического шока –  это методология спасения жизни раненых в первые часы после тяжёлых ранений и травм.Список литературыПриказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 927н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком".Пирогов Н.И. Начала общей военно-полевой хирургии, взятые из наблюдений военно-госпитальной практики и воспоминаний о Крымской войне и Кавказской экспедиции. Дрезден, 1864 // Собрание сочинений. - Т. 5. - М., 1961.Шевченко В.И. Алгоритмы оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации : пособие для медицинских работников выездных бригад скорой медицинской помощи. – СПб. Исаев А.В. Анализ случаев смерти от травматического шока по данным набережночелнинского филиала РБ СМЭ МЗ РТ // журнал «Проблемы экспертизы в медицине» - Некоммерческое партнерство Приволжско-Уральская Ассоциация судебно-медицинских экспертов.-2024.Самохвалов И.М. Военно-полевая хирургия. Национальное руководство / подред. И. М. Самохвалова. - 2-е изд., перераб. и доп. – Москва. ГЭОТАР-Медиа, 2024.Гуманенко Е.К., Немченко Н.С., Гончаров А.В., Пашковский Э.В.Патогенетические особенности острого периода травматической болезни. Травматический шок - частное проявление острого периода // Вестн. хир. - 2004.