Научно-методические подходы к совершенствованию контроля качества сестринского персонала лечебно-диагностического отделения ОГУЗ СОКПБ.

На долю медицинских сестер со стажем работы 5-15 лет приходится до 60%. Медицинские сестры, имеющие высшую квалификационную категорию, составили 12%, первую - 18% и вторую - 10%. Все участники анкетирования имеют среднее специальное образование. Высшее сестринское образование среди медицинских сестер имеют 2,5% .
Старшая медицинская сестра со стажем работы 15 лет, имеющая высшую квалификационную категорию и на руководящей должности работает 6 лет.
Оценку качества медицинской помощи проводили на основании экспертных заключений по результатам внутрибольничной экспертизы качества медицинской помощи.
Проанализировано 350 экспертных карт ведомственной экспертизы качества медицинской помощи, проведенной в ЛДО ОГУЗ СОКПБ за период с 2006 по 2008 годы. Упор ставился на случаи, когда качество сестринской помощи влияло на результаты диагностики.
Результаты исследования позволили констатировать, что средний медицинский персонал активный и равноправный участник лечебно-диагностического процесса, он выступает как самостоятельный субъект, от деятельности которого зависит эффективность лечения, реабилитации, выздоровления пациента (67% медсестер) (рисунок 1). Медицинские сестры считают необходимым создание системы управления качеством сестринского процесса, разработку эффективных методов контроля их деятельности (65%).
При этом большинство медицинских сестер полагают, что имеет место дефицит медсестринских кадров в ЛДО ОГУЗ СОКПБ, необходимость в обновлении материально технической базы отделения.
Оценка качества сестринской помощи требует поэтапного выполнения определенных видов работы: обоснование критериев надлежащего качества сестринской помощи, определение порядка организации экспертизы, и подготовка экспертов из числа сестринского персонала. Планирование и координация этой работы, по мнению сестринского персонала, должны находиться в руках специалистов, компетентных в вопросах, как сестринского дела, так и экспертизы качества медицинской помощи.





Рисунок 1. Результаты опроса медицинского персонала по роли среднего медицинского звена в лечебно-диагностическом процессе. Примечание: А – активная роль медсестер в лечебно-диагностическом процессе; Б – потребность в создании критериев оценки качества медицинской помощи; В - о сохранение традиционных методов оценки качества сестринской помощи. Экспертизу качества сестринской помощи, по мнению большинства участников должна проводить главная медицинская сестра (70%); старшая медицинская сестра (20%). Для регистрации результатов контроля необходимо использование специальной документации (экспертной карты) в практической деятельности (82%).
Врачебный персонал оценивает роль среднего медицинского персонала в обеспечении качества медицинской помощи как второстепенную (66% респондентов). Лишь 15% врачей считает, что медицинская сестра проявляет самостоятельность в работе, а 18% респондентов отмечает, что медицинская сестра не является самостоятельным субъектом. Однако весомое число респондентов (79%) считают, что медицинская сестра выступает как самостоятельный субъект оказания медицинских услуг лишь при оказании определенных видов медицинской помощи (неотложной помощи).
Значительная доля врачебного персонала (87%) высказались за проведение экспертизы качества сестринской помощи. Осуществлять данную административную процедуру должна главная медицинская сестра (73%); старшая медицинская сестра (20%), и 7% считают, что медицинские сестры должны осуществлять самоконтроль.
Основными методами проведения экспертизы качества сестринской помощи, по мнению половины из каждой группы опрашиваемых, в настоящий момент служит анализ традиционной медицинской документации: листов назначений и температурных листов (70% респондентов).
Экспертиза качества сестринской помощи может быть результативной, когда при её проведении экспертами используются экспертные карты и по результатам принимаются эффективные управленческие решения. За необходимость использования документации, регистрирующей результаты контроля (экспертной карты) в практической деятельности высказались лишь 37% врачей.
В результате анализа мнения о качестве сестринской помощи врачами акцент делается на - уровень теоретической и практической подготовки. В тоже
Таблица 3.3. Основополагающие критерии оценки качества сестринской помощи, по мнению врачей и медицинских сестер.
Вид деятельности медицинской сестры Врачи Медицинские сестры Уровень теоретической и практической подготовки 80% 45% Своевременное и правильное заполнение медицинской документации 55% 55% Своевременное обеспечение лекарственными и перевязочными средствами лечебного процесса 80% 80% Соблюдение сестринских стандартов 75% 80% Своевременность выполнения врачебных назначений 90% 70% Соблюдение технологий ухода 60% 55% Отсутствие осложнений у пациентов 90% 65% Соблюдение стандартов подготовки пациентов к исследованию 95% 100% Соблюдение санитарно- эпидемического режима 100% 85% Соблюдение правил внутреннего распорядка 80% 75% Соблюдение медицинской этики и деонтологии 100% 100% Удовлетворенность пациента 85% 85%

время как, сестринский состав отделения делает упор на такой главный критерий оценки качества их деятельности, как - своевременное выполнение врачебных назначений (таблица 3.3).
Можно предположить, что медицинские сестры по инерции ассоциируют свою деятельность как исполнителя врачебных назначений и сомневаются в равноправности участия их в лечебном процессе.
Не выявлено расхождений в оценки значимости таких критериев, как соблюдение стандартов подготовки пациентов к исследованию, своевременное обеспечение лекарственными и перевязочными средствами лечебного процесса, своевременное и правильное заполнение медицинской документации, удовлетворенность пациента, соблюдение медицинской этики и деонтологии, соблюдение правил внутреннего распорядка.
Таким образом, можно предположить, что такая схема критериев оценки качества сестринской помощи удовлетворяет интересам врачей и самих медицинских сестер и дает наиболее полное представление о качестве медицинских услуг, оказываемых медицинскими сестрами.
Для более объективной оценки качества сестринской помощи требуется ведение соответствующей медицинской документации сестринского процесса. Например, это может быть - «Карта сестринского наблюдения при поступлении в стационар», «Лист динамического наблюдения сестринским персоналом за пациентом».
В ЛДО ОГУЗ СОКПБ медицинские сестры ведут «Карту сестринского наблюдения больного перед проведением диагностических процедур». Необходимо отметить тот факт, что только 65% медицинских сестер ЛДО ОГУЗ СОКПБ своевременно и постоянно придерживаются этого правила.
Все результаты проводимого контроля качества сестринской помощи сотрудниками ЛДО ОГУЗ СОКПБ фиксируются в «Карте оценки деятельности медицинской сестры», «Карте экспертной оценки качества сестринской помощи».
Текущий контроль качества сестринского процесса (экспертизу 1-го уровня) проводит старшая медицинская сестра (медицинская сестра-консультант), в том числе в форме административного контроля деятельности сестринского персонала не реже 1 раза в неделю. Экспертизу качества 2-го уровня проводит главная медицинская сестра, контролируя всех старших медицинских сестер и выборочно средний медицинский персонал.
При экспертизе 1-го уровня старшая медицинская сестра вносит результаты проведенного административного контроля в «Карту оценки деятельности медицинской сестры». При этом определяется индивидуальный для каждой медицинской сестры интегральный показатель качества (ИПК) Жихаревой Н.А. (2007). Он характеризует долю качественного выполнения медицинской сестрой своих профессиональных, функциональных и должностных обязанностей.
Интегральный показатель качества рассчитывается по формуле: ИПК = (сумма Вб/сумма Пб)*100, где: сумма Вб – сумма высших балов, полученных за качественное выполнение перечисленных в «Карте деятельности медицинской сестры» элементов (видов) работ; сумма Пб – сумма баллов, выставленных при проведении административного контроля в индивидуальной «Карте деятельности медицинской сестры».
При экспертизе 2-го уровня заполняется «Карта экспертной оценки качества сестринской помощи», в которой отражены основные показатели деятельности среднего медицинского персонала. После заполнения карты высчитывается коэффициент отклонений от сестринского технологического процесса ведения пациента (Котк), который является показателем качества работы среднего персонала и рассчитывается по формуле: Котк = Кд/N, где: Кд - число выявленных дефектов при проведении экспертиз; N – количество проведенных экспертиз.
Основными мероприятиями по улучшению качества сестринской помощи следует отнести решение проблем укомплектованности кадрами, нормирование труда, материально-техническое обеспечение, обсуждение проблем на клинико-экспертной комиссии и Совете медицинских сестер, разработка и внедрение стандартов сестринской помощи, обеспечение организационными документами.
На основании результатов экспертной оценки качества медицинской помощи медицинскими сестрами ЛДО ОГУЗ СОКПБ руководство больницы принимает решение о денежном вознаграждении наиболее отличившихся медицинских сестер и о необходимости усовершенствования тез, кто показывает наихудшие результаты качества медицинской помощи.
На основании анализа экспертных карт, ведомственной экспертизы качества медицинской помощи, выявлено, что в 15% случаев несоответствие сроков выполнения лечебно-диагностических процедур в ЛДО ОГУЗ СОКПБ связано с ненадлежащим выполнением сестринским персоналом своих функциональных обязанностей (таблица 3.4).

Таблица 3.4. Структура дефектов на основании анализа экспертизы качества медицинской помощи за 2006-2008 годы в ЛДО ОГУЗ СОКПБ
Вид дефектов Доля дефектов (% от общего числа проведенных экспертиз) Из них по вине среднего медперсонала (% от выявленного числа дефектов) Диагностические мероприятия 45,0 30,0 Дефекты наложения регистрирующей аппаратуры 42,8 48,6 Дефекты назначения дозы контрастирующих препаратов 40,0 42,0

При оценке качества медицинской помощи в ЛДО ОГУЗ СОКПБ было выявлено, что в 45,0% случаев имели место дефекты при проведении диагностических мероприятий (диагностические мероприятия выполнены не вовремя или в неполном объеме) при этом в 30,0% случаев по вине медицинских сестер отделения. В 42,8% случаев обнаружены дефекты наложения регистрирующей аппаратуры на обследуемых пациентов и в 40,0% - неправильный расчет дозы контрастирующих препаратов для проведения рентгенконтрастной-диагностики, по вине медицинских сестер в 48,6% и 42,0%, соответственно.
Обращает на себя внимание тот факт, что структура дефектов не связана с отсутствием необходимого оборудования или ресурсов, а обусловлена ненадлежащим исполнение должностных инструкций средним медицинским персоналом.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В процессе реформирования системы здравоохранения пересматривается роль среднего медицинского звена в сторону увеличения его самостоятельности, и сестринское обслуживание рассматривается, как один из экономичных способов предоставления услуг в области здравоохранения. Современная экспертиза качества медицинской помощи в России базируется на оценке работы врачей, а вопросы оценки ухода не имеют должного отражения в существующих системах контроля качества. Одним из значительных показателей, характеризующих качество медицинской помощи, является удовлетворенность пациентов. Изучение мнения пациентов необходимое условие повышения качества медицинского обслуживания, в том числе и сестринской помощи.
Вовлечение медицинского персонала в процесс обеспечения качества является ключом к непрерывному улучшению качества медицинской помощи пациентам. Сестринское дело требует от медицинской сестры постоянного повышения уровня профессиональной компетентности и совершенствования знаний, умений и навыков. Опираясь на новые учебные пособия, современные технические средства обучения, главные медицинские сестры сумеют управлять процессом обучения медицинских сестер в лечебно-профилактических учреждениях, направлять познавательную деятельность каждой из них, что должно обеспечить высокое качество обслуживания пациентов.
Соответственно, медицинские сестры, обладая новейшими знаниями, руководствуясь в своей работе стандартами сестринской деятельности, разработанными с учетом развития науки и техники, смогут более качественно и эффективно выполнять свой труд, что не только отразится на благополучии пациентов, но и на качестве и удовлетворенности медицинских сестер своей работой.
Для проведения экспертизы качества сестринской помощи с целью выявления дефектов и нарушений при ее оказании, установлении причин дефектов и нарушений, их последствий - необходимо совершенствование сестринской документации, разработка таких форм документов, которые были бы структурированы, формализованы, удобны при заполнении, сопоставимы с сестринскими стандартами.
В ходе данной работы было установлено, что по некоторым критериям оценки качества сестринской помощи выявляется совпадение результатов анкетирования врачей и сестринского персонала, но также имеются расхождения во взглядах на роль того или иного критерия из 12 пунктов оценки деятельности медицинских сестер. Так, врачи в 1/3 не считают медицинских сестер самостоятельным звеном в лечебно-диагностическом процессе и, напротив, в 2/3 случаев сестринский персонал уверен в том, что медицинская сестра - является активным участником лечебно-диагностического процесса. Существенные расхождения в оценки качества сестринской помощи по старым традиционным формам ее оценки (строгое соблюдение листок назначения) также имели место при анализе мнения врачей и медицинских сестер, последние в большей степени за введение других критериев оценки качества их деятельности.
В ходе анализа экспертных карт, ведомственной экспертизы качества медицинской помощи в лечебно-диагностическом отделении ОГУЗ СОКПБ выявлены несоответствия сроков выполнения диагностических процедур, которые явились результатом ненадлежащего выполнения сестринским персоналом своих функциональных обязанностей.
Таким образом, в ходе данной работы было показана существенная роль сестринского персонала в лечебно-диагностическом процессе, отработаны критерии оценки качества сестринской помощи и проанализированы результаты ведомственной экспертизы.
ВЫВОДЫ
1. Реформирование здравоохранения базируется на улучшении качества медицинской помощи населению, в том числе и качества сестринской помощи.
2. В ходе анкетирования врачей и медицинских сестер показано, что сестринскому персоналу отводится активная роль в обеспечении качественной медицинской помощи пациентам.
3. В большинстве случаев участника анкетирования высказались за внедрение новых критериев оценки качества сестринской помощи.
4. Анализ показателей ведомственной экспертизы качества медицинской помощи в лечебно-диагностическом отделении ОГУЗ СОКПБ выявил, что в структуре дефектов качества медицинской помощи существенная доля приходится на сестринский персонал.
5. Основными направлениями улучшения качества сестринского обслуживания являются: стандартизация деятельности среднего медицинского персонала и внедрение в работу специальной сестринской документации; организация экспертизы качества сестринской помощи с участием главной и старшей медицинских сестер и с использованием системы показателей качества сестринского обслуживания; разработка методов повышения мотивации средних медицинских работников в улучшении качества медицинской помощи, в том числе материального стимулирования; согласованная совместная деятельность врачебного и сестринского персонала.
ЛИТЕРАТУРА
1. Володин Н.Н. Пути совершенствования сестринского образования //Н.Н. Володин /Медицинская помощь, 1996. - № 9. - с. 4-5.
2. Воробьев П.А. Вопросы качества медицинской помощи в подготовке специалистов с высшим сестринским образованием //П.А. Воробьев, М.В. Авксентьева, Н.Н. Камынина и др. /Проблемы стандартизации в здравоохранении, 2007. - № 12. - с.16-18.
3. Вялков А.И. Управление в здравоохранении Российской Федерации. Теория и практика //А.И. Вялков /М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 528 с.
4. Гусев М.В. Основные направления совершенствования системы информационного обеспечения и новые подходы к организации статистического учета в крупной многопрофильной больнице //Гусев М.В., Бондарева Е.И., Финченко Е.А. и др. /Сибирский Консилиум, 2004. - № 11. - с. 64-67.
5. Жихарева Н.А. Научное обоснование процессуальной модели управления качеством сестринской помощи //Н.А. Жихарева /Автореф. к.м.н. - СПб, 2007. - 22 с.
6. Захаров И.А. Сравнительная оценка качества сестринской помощи по различным направлениям деятельности //И.А. Захаров, Е.А. Захарова, Н.А. Жихарева /Главная медицинская сестра, 2004. - № 11. - с.33-43.
7. Иодковский К.М. Высшее сестринское образование в Республике Беларусь: состояние и перспективы развития //К.М. Иодковский, Н. Е. Хильмончик /Медицинская сестра на рубеже ХХI века. Сборник научных работ. - Гродно, 2002. - с.68-70.
8. Камынина Н.Н. Стандартизация сестринской деятельности: современные подходы к улучшению качества оказываемой медицинской помощи //Н.Н. Камынина /Проблемы стандартизации в здравоохранении, 2007. - № 12. - с.3-6.
9. Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник. //Ю.П. Лисицын /М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 517 с.
10. Малина Н.И. Изучение сестринского процесса в хирургии и реаниматологии. //Н.И. Малина /Медицинская сестра, 2001. - № 6 - с. 30.
11. Матвейчик Т.В. О перспективных направлениях в последипломном обучении сестринских руководителей //Т.В. Матвейчик, Г.Я. Хулуп, В.И. Иванова /Медицина, 2006. - № 3. - с.16-18.
12. Мишин В.М. Управление качеством. Учебник //В.М. Мишин /М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2005. - 464 с.
13. Мухина С.А. Теоретические основы сестринского дела //С.А. Мухина, И.И. Тарновская /Учебное пособие в 2 частях. Ч. II. /М.: Родник, 1998, - 208 с.
14. Назаренко Г.И. Технология управления сестринским процессом в лечебно-профилактическом учреждении. Оценка и текущий контроль качества деятельности медицинских сестер /Доклады участников II Всероссийского съезда средних медицинских работников на пленарных и секционных заседаниях. Развитие сестринского дела в условиях реформирования здравоохранения //Г.И. Назаренко, Е.И. Полубенцева, В.Т. Ролько /М.: ГОУ ВУНМЦ, 2004. - с. 196-204.
15. Новокрещенова И.Г. Оптимизация управления сестринским персоналом детской городской поликлиники как один из методов решения проблем профилактики инфекционных заболеваний у детей //И.Г. Новокрещенова, Е.А. Захарова, Н.А. Жихарева /Главная медицинская сестра, 2007. - № 4. - с.23-37.
16. Новокрещенова И.Г. Организационные подходы к формированию внутриучрежденческой системы управления качеством сестринской помощи //И.Г. Новокрещенова, И.В. Новокрещенов, Н.А. Жихарева /Саратовский научно-медицинский журнал, 2007. - № 4. - с.23-29.
17. Основы стандартизации в здравоохранении в условиях обязательного медицинского страхования. Учебное пособие //Под ред. Кучеренко В.З., Вялкова А.И., Воробьева П.А. /М.: ММА им. И.М. Сеченова, Федеральный фонд ОМС. 2000. - 392 с.
18. Отраслевая программа развития сестринского дела в РФ. Приложение № 1 к приказу МЗ РФ № 01-01 12 от 09. 01. 01.
19. Перфильева Г.М. Сестринский процесс. //Медицинская сестра,1999. № 3 - с. 33-34.
20. Протокол № 13 решения Коллегии МЗМП РФ от 11.06.96. Пути совершенствования сестринского образования и развития сестринского дела в РФ // Медицинская помощь, 1996. - № 9. - с. 7.
21. Решение КОЛЛЕГИИ комитета здравоохранения Москвы от 09.11. 2001. «Об утверждении Отраслевой программы развития сестринского дела в Москве».
22. Ролько В.Т. Новые технологии в работе среднего медицинского персонала и их влияние на повышение качества медицинского обслуживания в стационаре //В.Т. Ролько /Автореф. к.м.н.- СПб, 2002. – 23 с.
23. Сестринское дело //Под ред. А. Ф. Краснова. Т. 1. /СПб.: ГП «Перспектива», 1998. - 368 с.
24. Современные методы управления и финансовый менеджмент учреждения здравоохранения. //Под ред. Накатиса Я. А., Кадырова Ф. Н. /М.: ГРАНТЪ, 2001. - 304 с.
25. Phaneuf M. C. The nursing audit-self regulation in nursing practice // M. C Phaneuf /Second Edition N-J: Appleton-Century-Crofts, 1976. - 230 с.


ПРИЛОЖЕНИЕ
Анкета «Критерии оценки качества сестринской помощи»
Уважаемый участник! Перед Вами лежит анкета, позволяющая определить ваше отношение к формированию критериев оценки качества сестринской помощи. Вам будет предложено пять вариантов ответа на поставленный вопрос, касающийся важности того или иного критерия оценки качества сестринской помощи. Вам необходимо выбрать один ответ, который наиболее полно отражает Ваше понимание данного критерия для оценки качества сестринской помощи. Долго не задумываетесь, здесь нет правильных и неправильных ответов.

Значимость уровня теоретической и практической подготовки медицинской сестры для качественного выполнения своих обязанностей?
а) Не существенно;
б) Нет однозначного ответа на данный вопрос;
в) Существенно;
г) Успех залога качественной работы на 75%;
д) 100% значимость критерия для качественной работы.

Значимость своевременного и правильного заполнения медицинской документации?
а) Не существенно;
б) Нет однозначного ответа на данный вопрос;
в) Существенно;
г) Успех залога качественной работы на 75%;
д) 100% значимость критерия для качественной работы.

Значимость своевременного обеспечения лекарственными и перевязочными средствами лечебного процесса?
а) Не существенно;
б) Нет однозначного ответа на данный вопрос;
в) Существенно;
г) Успех залога качественной работы на 75%;
д) 100% значимость критерия для качественной работы.

Значимость соблюдения сестринских стандартов?
а) Не существенно;
б) Нет однозначного ответа на данный вопрос;
в) Существенно;
г) Успех залога качественной работы на 75%;
д) 100% значимость критерия для качественной работы.

Значимость своевременности выполнения врачебных назначений?
а) Не существенно;
б) Нет однозначного ответа на данный вопрос;
в) Существенно;
г) Успех залога качественной работы на 75%;
д) 100% значимость критерия для качественной работы.

Значимость соблюдения технологии ухода?
а) Не существенно;
б) Нет однозначного ответа на данный вопрос;
в) Существенно;
г) Успех залога качественной работы на 75%;
д) 100% значимость критерия для качественной работы.

Значимость отсутствия осложнений у пациентов?
а) Не существенно;
б) Нет однозначного ответа на данный вопрос;
в) Существенно;
г) Успех залога качественной работы на 75%;
д) 100% значимость критерия для качественной работы.

Значимость соблюдения стандартов подготовки пациентов к исследованию?
а) Не существенно;
б) Нет однозначного ответа на данный вопрос;
в) Существенно;
г) Успех залога качественной работы на 75%;
д) 100% значимость критерия для качественной работы.

Значимость соблюдения санитарно-эпидемического режима?
а) Не существенно;
б) Нет однозначного ответа на данный вопрос;
в) Существенно;
г) Успех залога качественной работы на 75%;
д) 100% значимость критерия для качественной работы.

Значимость соблюдения правил внутреннего распорядка?
а) Не существенно;
б) Нет однозначного ответа на данный вопрос;
в) Существенно;
г) Успех залога качественной работы на 75%;
д) 100% значимость критерия для качественной работы.

Значимость соблюдения медицинской этики и деонтологии?
а) Не существенно;
б) Нет однозначного ответа на данный вопрос;
в) Существенно;
г) Успех залога качественной работы на 75%;
д) 100% значимость критерия для качественной работы.

Значимость удовлетворенности больного?
а) Не существенно;
б) Нет однозначного ответа на данный вопрос;
в) Существенно;
г) Успех залога качественной работы на 75%;
д) 100% значимость критерия для качественной работы.

Анонимность гарантирована.
Благодарим за участие!















2





48