Современные методы подбора очковой коррекции

2. Методы подбора очковой коррекции
2.1. Коррекция гипперметропии
Пример 1. Ребенок, 3 лет. Родители заметили у ребенка сходящееся косоглазие в возрасте 2 лет. Ранее лечение не проводилось. Остроту зрения из-за малого возраста проверить не удалось. До применения циклоплегических средств путем скиаскопии выявлена гиперметропия обоих глаз 3,0 дптр. После 3-дневной атропинизации рефракция, выявленная с помощью скиаскопии, оказалась равной: OD +6,5 D, OS +6,0 D. Назначены очки на 1,0 дптр слабее выявленной степени аметропии: OD sph +4,6 D и OS eph +4,0 D. Ребенок охотно носит очки.
Приведенный пример подчеркивает, что детям младшего возраста очки назначают по объективным данным без субъективной проверки.

Пример 2. 13 лет. При профилактическом осмотре в школе выявлено снижение остроты зрения до 0,8 на правом и 0,7 – на левом глазу. До применения циклоплегических средств с помощью скиаскопии ориентировочно выявлена гиперметропия 2,0 дптр на каждом глазу, но сферические линзы указанной силы зрения почти не улучшали. После 3-дневной инсталляции 1% раствора атропина рефракция, выявленная при скиаскопии, составила +3,0 дптр на правом и +4,0 дптр на левом глазу. Пробный подбор в условиях циклоплегии позволил уточнить рефракцию:
VOD = 0,2 со sph + 2,75 D = 0,9,
VOS = 0,1 со sph +3,5 D = 0,8.
После прекращения действия циклоплегии произведен контроль коррекции с применением «затуманивания» по Шерду. Оптимальными оказались +2,5 дптр на правый и +3,0 дптр на левый глаз.
VOD = 0,8 со sph +2,5 D = 1,0,
VOS = 0,7 со sph +3,0 D = 0,9.
Очки выписаны с такими линзами для постоянного ношения. Острота зрения каждого глаза в очках составляла 1.

Пример 3. 35 лет. Жалуется на быстрое утомление при чтении:
VOD = 1,0,
VOS = 0,9.
При исследовании на рефрактометре Хартингера выявлена аметропия ОD +1,5 D, OS +2,0 D. При пробном подборе линз:
VOD = 1,0 со sph +1,0 D = 1,2,
VOS - 0,9 со sph +1,5 D = 1,2.
Высокая острота зрения, полученная при пробном подборе и возраст пациента позволили исключить применение циклоплегии. Поскольку пациент не испытывает трудностей при рассматривании далеких предметов, решено назначить ему очки только для работы на близком расстоянии. Добавка для близи по возрасту к линзам, корригирующим аметропию, равна +0,5 дптр. Пробное чтение с линзами ОD sph +1,5 D и OS sph +2,0 D дало ощущение комфорта. Выписаны соответствующие очки.

2.2. Коррекция миопии
Пример 4. 5 лет. Понижение зрения обнаружено в детском саду.
VOD=0,1
VOS=0,05.
При атропинизации выявлена рефракция ОD - 5,0, OS - 7,0. Картина глазного дна характерна для врожденной миопии. Зрение с оптимальной коррекцией:
VОD со sph -5,0 D = 0,6
VОS со sph -7,0 D = 0,5.
Назначены очки для постоянного ношения с гипокоррекцией на 1,0 дптр.
OD sph - 4,0 D
OS sph - 6,0 D.
Бинокулярная острота зрения в них 0,5

Пример 5. 12 лет. При очередном осмотре выявлено снижение остроты зрения:
OD = 0,1 со sph - 2,6 D =1,0,
OS = 0,2 со sph - 2,0 D =1,0.
Запас относительной аккомодации оказался равным 1,5 дптр т. е. значительно сниженным по сравнению с возрастной нормой (4,0 дптр). После трехдневной атропинизации посредством скиаскопии выявлена рефракция:

Проведен пробный подбор линз (под действием атропина):
VOD = 0,1 со sph-2,26 D = 1,0,
VOS = 0,2 со sph -1,76 D = 1,0.
Добавлекие цилиндрических линз зрения не улучшает, после прекращения действия циклоплегии острота зрения с этими же линзами составила 1,0. При двух открытых глазах с линзами OD sph - 2,0 D; OS sph - 1,6 D острота зрения составила 0,8. При исследовании на цветотесте зрение бинокулярное. Чтение обычного печатного шрифта с расстояния 30 см с линзами —1,0 дптр и —0,5 дптр в течение 20 мин не вызывает затруднений. Установочные движения глаз при фиксации объекта, расположенного на расстоянии 30 см, отсутствуют. Таким образом, у подростка выявлена миопия слабой степени с ослаблением аккомодации. Назначены очки для дали OD sph - 2,0 D; OS sph - 1,5 D, а для работы на близком расстоянии — меньше на 1,0 дптр (OD sph - 1,0 D; OS sph - 0,6 D). Рекомендованы упражнения по развитию аккомодации.

Пример 6. 30 лет. Жалуется на плохое зрение, особенно вдаль. Носит очки sph - 4,0 D на оба глаза, которые в последнее время недостаточно улучшают зрение. При исследовании на рефрактометре Хартингера определяется рефракция:
При пробном подборе очков:

VOD = 0,05 со sph -6,0 D =1,0,
VOS = 0,05 со sph -6,5 D = 1,0.
С этими же линзами свободно читает текст Н 4 таблицы Сивцева для близи с расстояния 33 см. Запас относительной аккомодации составляет 2,0 дптр, что соответствует возрастной норме.
Назначены очки для постоянного ношения в соответствии с оптимальной коррекцией: OD sph - 5,0 D; OS sph - 5,6 D.

2.3. Коррекция астигматизма
Пример 7. 6 лет. Снижение зрения обнаружено при осмотре в детском саду. VOD = 0,3; VOS = 0,2. Сферические линзы зрения не улучшают. Проведена 3-дневная атропинизация. Скиаскопически определена рефракция:

С помощью цилиндроскиаскопии уточнено положение слабопреломляющих меридианов: ОD—10°, OS —170°. Проведен пробный подбор очков при атропиновой циклоплегии:
VОD с sph +2,0 D, cyl - 3,0 D ах 10° = 0,6
VОS с sph +2,5 D, cyl - 3,6 D ах 170° = 0,6.
При более сильных цилиндрах острота зрения уменьшилась. Контроль коррекции после окончания действия циклоплегии при обычном монокулярном исследовании:
VOD с sph +0,5 D, cyl -3,0 D ax 10° = 0,6,
VOS с sph +1,0 D, cyl -3,6 D ах 170° = 0,5.
После «затуманивания» по Шерду:
VOD с sph +1,0 D, cyl -3,0 D ax 10° = 0,6,
VOS с sph +1,5 D, cyl -3,5 D ax 170° = 0,5.
Таким образом, имеется рефракционная амблиопия, поскольку коррекция не дает полной остроты зрения. Помимо того, имеется незначительный спазм аккомодации, который частично устраняется при использовании метода «затуманивания». Вследствие тенденции к излишнему напряжению аккомодации сферический компонент коррекции назначен слабее, чем было выявлено под воздействием атропина—по субъективной переносимости:
OD sph +1,0 D, cyl -3,0 D ах 10°,
OS sph +1,6 D, cyl -3,5 D ax 170°.
Одновременно назначен курс лечения рефракционной амблиопии с помощью локального «слепящего» раздражения центральной ямки сетчатки.
Через 3 мес острота зрения в очках повысилась до 1,0 на правом и 0,9 на левом глазу.

2.4. Коррекция пресбиопии
Пример 8. 66 лет. Очки для дали никогда не носил. Для близи пользовался очками, взятыми у родственников (от 1,0 до 2,0 дптр). Определение корригирующих линз для дали:
VOD = 0,8 с sph + 0,5 D = 1,0,
VOS = 0,7 c sph + 0,5 D = l,0.
При подборе очков для близи в оправу введены линзы +0,5 дптр, корригирующие аметропию. Чтение шрифта М 4 по таблице для близи оказалось невозможным. Ступенчато добавляли одинаковые положительные линзы возрастающей силы для обоих глаз. Определена минимальная сила линзы, при которой, возможно чтение, +0,5 дптр. Добавлена линза +1,0 дптр для сохранения необходимого запаса аккомодации. Следовательно, перед каждым глазом установлены линзы с суммарной силой +3,0 дптр. Чтение с этими линзами затруднений не вызывало. Оно возможно с расстояния 25—40 см от глаз.
Выписаны бифокальные очки: сверху линзы sph +0,5 D, снизу — sph +3,0 D. К очкам быстро адаптировался, жалоб не предъявляет.

Пример 9. 48 лет. Постоянно носит очки OD sph - 4,0 D; OS sph -3,0 D. В последнее время чтение с этими очками вызывает неприятные ощущения. Уточнена коррекция для дали:
VOD = 0,06 с sph -4,0 D = 1,0,
VOS = 0,07 с sph -3,6 D = 1,0.
Подбор очков для близи осуществлен, исходя из возрастных норм: добавлены сферические линзы +1,5 дптр на оба глаза. Чтение шрифта X 4 таблицы для близи оказалось возможным, но требовало напряжения. Для сохранения запаса относительной аккомодации была добавлена линза +1,0 дптр. этим были достигнуты условия зрительного комфорта. Способность читать сохранялась при ослаблении сферы на 1,5 дптр, что свидетельствовало о достаточном резерве аккомодации. Окончательная коррекция для дали:
OD sph -4,0 D,
OS sph -3,6 D.
и для близи:
OD sph -1,6 D,
OS eph —1,0 D.

2.5. Коррекция анизометропии
Пример 10. 13 лет, обратился по поводу понижения остроты зрения левого глаза:
VOD = 1,0,
VOS = 0,2 c sph -l,0D = l,0.
С помощью цветотеста без коррекции установлено бинокулярное зрение. При скиаскопии после атропинизации выявлено - 1,0 D. С этими линзами зрение корригируется до 1,25.
У мальчика односторонняя начальная миопия. Ввиду небольшой разницы рефракции, высокой остроты зрения и наличия бинокулярного зрения при двух открытых глазах решено очки не назначать. Назначено лечение, стимулирующее аккомодацию.
Заключение
Казалось бы, развитие методов рефрактометрии и исследования функций зрения достигло такого уровня, что выбор оптимального средства коррекции представляет собой чисто механическую задачу, которая может решаться по строгому алгоритму и даже автоматизированными системами.
Однако для выписывания правильных, «комфортных» очков необходимы субъективный контроль и уточнение всех элементов коррекции. В тенденции к автоматизации обозначилось два направления. Первое заключается в механизации и компьютеризации самого процесса смены пробных линз перед глазами пациента. Второе направление вообще исключает помещение пробных линз перед глазами. Их действие заменяет оптическая система, посредством которой пациенту показывают тестовые знаки.
В результате работ Волластона, Оствальта, Чернинга, казалось, раз и навсегда была найдена оптимальная форма менисковых очковых линз, дающих наименьшие аберрации и, следовательно, наиболее четкое и неискаженное изображение в глазу. Однако если вставлять эти линзы в современные оправы, имеющие большую площадь и нередко причудливую форму, то масса очков, особенно с линзами высоких рефракций, достигает слишком большой величины. Поэтому идет поиск возможностей уменьшения массы очковых линз при увеличении диаметра. Во-первых, широко применяют органические материалы, различные полимерные материалы повышенной твердости. Во-вторых, применяются марки силикатного стекла с высоким показателем преломления. Это позволяет изготовлять линзы высоких рефракций с меньшей кривизной поверхностей и, следовательно, меньшей толщины. В-третьих, линзы высоких рефракций делают лентикулярными, т. е. только центральная часть их отмечается активным оптическим действием, периферия же является афокальной, образуется поверхностями равной кривизны.

Список использованной литературы
1. Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В. Руководство по детской офтальмологии. – М: Медицина, 2008. – 496 с.
2. Копаева В. Г. Глазные болезни. – М.: Медицина, 2002. – 560 с.
3. Розенблюм Ю. З. Оптометрия. – Спб: Гиппократ, 1996. – 320 с.
4. Сидоренко Е.И. Офтальмология. – М.:ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 408 с.
5. Титов И. И. Скиаскопия. Многотомное руководство по глазным болезням. – М.: Мир, 1962 – Т. 1. – Кн. 1.

Розенблюм Ю. З. Оптометрия. – Спб: Гиппократ, 1996. – 320 с.
Титов И. И. Скиаскопия. Многотомное руководство по глазным болезням. – М.: Мир, 1962 – Т. 1. – Кн. 1.
Сидоренко Е.И. Офтальмология. – М.:ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 408 е.













2



Рис. 2. Рефракция в разных меридианах астигматического глаза.

Рис. 3. Действия призм при сходящемся (а) и расходящемся (б) косоглазии.

Рис. 4. Лучистая фигура для диагностики астигматизма (а) и стреловидная фигура Раубичеха для уточнения положений главных сечений астигматического глаза (б).