Дети, рождённые от ВИЧ-инфицированных матерей в родильном доме

Федеральный СПИД-центр разрабатывает специальные правила для оказания психологической помощи и поддержки детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, которые остались без родительского попечения. В 2006 году государство выделило 200 млн рублей на решение проблемы СПИДа. Это в 20 раз больше, чем в прошлом году.
Помимо государства, этой проблемой активно занимается третий сектор. В основном, это проекты по профилактике, предотвращению дискриминации ВИЧ-положительных россиян. Так, в Иркутске Общероссийская общественная организация "Российский Красный Крест" ведет программу по профилактике ВИЧ среди молодежи, оказывает помощь семьям, в которых живут ВИЧ-инфицированные дети, молодым россиянам и будущим мамам с целью профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку. В Санкт-Петербурге осуществляется программа "Инновация" - своеобразный клуб для инфицированных, которые не побоялись родить. Специалисты оказывают им социальную и психологическую помощь. Кроме того, Национальный фонд защиты детей от жестокого обращения и Американский совет по международным исследованиям и обменам (IREX) реализуют в семи регионах РФ программу "Помощь детям-сиротам в России" (АРО). Ее основная цель - профилактика социального сиротства среди детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями.
Безусловно, эти методы и способы профилактики и лечения ВИЧ/СПИДа применялись ранее в других странах. Хотя в Европе, например, эпидемия развивалась немного по-другому. На Западе, благодаря тому, что медицинские меры по профилактике передачи вируса от матери к ребенку были предприняты максимально быстро, ВИЧ-инфицированных детей не так много. Но многие зарубежные страны около 10 лет назад прошли через те проблемы, через которые сейчас решаем мы. Таких детей боялись, не хотели принимать ни в школу, ни в детский сад. Например, в Чили проводились акции протеста родителей и учителей. В свою очередь родители ВИЧ-инфицированных детей тоже протестовали, отстаивая права своих детей. В итоге ВИЧ-инфицированные дети получали образование наравне со своими здоровыми сверстниками, а родительская общественность осознала, что они не несут большой угрозы их детям. Так было во многих странах, но сейчас это в прошлом, потому что эти дети уже выросли, они живут и работают как и все остальные. Возможно, что российское общество повторит путь стран, столкнувшихся с этой проблемой. Может быть, в силах самого общества отказаться от стереотипов и ускорить этот процесс? Детям, рожденным от ВИЧ-положительных матерей, нужна особая забота, поскольку, не получив необходимого воспитания и образования, они рискуют остаться за чертой нормального существования. Сейчас борьба с распространением ВИЧ-инфекции должна быть нацелена на профилактику. Хотя темпы роста эпидемии немного снизились, ежедневно в России инфицируется около 10 молодых людей в возрасте до 30 лет. Однако даже при выделении больших государственных средств, нельзя забывать о том, что в целом система здравоохранения в России находится в кризисе. Поэтому многое зависит не только от государственных программ, но и от граждан, их отношения к таким детям и проблеме ВИЧ/СПИДа.















3.3. Рациональная политика иммунизации

Увеличение количества ВИЧ-инфицированных детей делает актуальной проблему выработки рациональной политики их иммунизации. Согласно рекомендациям ВОЗ детей с бессимптомной ВИЧ-инфекцией нужно как можно раньше иммунизировать всеми вакцинами, входящими в Расширенную программу иммунизации (РПИ) в соответствии с национальным календарем прививок. Больные с клиническими проявлениями ВИЧ–инфекции могут иммунизироваться всеми вакцинами, входящими в РПИ, за исключением вакцины БЦЖ и вакцины против желтой лихорадки.
Вместе с тем, по мнению некоторых ученых, вакцину БЦЖ следует вводить сразу после родов, когда у ВИЧ-инфицированных детей редко развивается значительная степень иммунодефицита. После периода новорожденности прививку делать опасно, поскольку уже значительно возрастает риск диссеминации микроорганизма. Живые вакцины против кори, паротита и краснухи нельзя вводить детям с тяжелой иммуносупрессией, которая оценивается по абсолютному и относительному содержанию СД4 клеток. В то же время, оценка риска иммунизации детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, затруднена по двум причинам. Во-первых, многие дети на протяжении нескольких месяцев имеют неопределенный статус инфицирования. Многие зарубежные авторы считают, что вакцины обычно хорошо переносятся, поэтому нет необходимости дожидаться конкретного определения ВИЧ–состояния, а можно сразу выполнять соответствующий комплекс прививок. Во-вторых, во время иммунизации не всегда известен уровень иммунодефицита у этих детей.
Однако, некоторые авторы указывают на возможность осложнений после иммунизации. До последнего времени отсутствовали схемы иммунизации детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. Среди медицинских работников возникали дискуссии о безопасности применения живых вакцин против полиомиелита, кори, паротита, краснухи.
Приказом министерства здравоохранения от 25.05.2000 г. № 120 «Об усовершенствовании организации медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией/СПИД» были утверждены рекомендации по иммунизации ВИЧ-инфицированных детей, которыми предусмотрено проведение прививок этим детям в состоянии клинико-лабораторной ремиссии, приказом от 30.10.2000 г. № 276 «О порядке проведения профилактических прививок» утверждена схема вакцинации ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом детей.
Целью настоящей работы явилось изучение иммунологической реактивности у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, их ответ на живую коревую вакцину и ее реактогенность в зависимости от различного иммунологического фона детей.
Живой коревой вакциной было привито 30 детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, в возрасте от 12 до 36 месяцев, в т.ч. 7 детей инфицированных ВИЧ перинатально и 23 ребенка с негативным ВИЧ статусом.
Статистическую обработку результатов проводили при помощи компьютерной программы «STADIA». Оценка нормальности проводилась по критериям Колмогорова. Оценка достоверности различий проводилась с использованием непараметрического критерия ХИ-квадрат.
Определение среднего геометрического титров антител (Х геом.) проводили методом пробит-анализа.
Дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей, были привиты живой коревой вакциной (30 человек). У 27 из 30 (90,0 %) детей поствакцинальный период протекал без каких-либо отклонений в состоянии здоровья. У трёх детей с негативным ВИЧ-статусом были зарегистрированы интеркуррентные заболевания в виде ОРВИ у 2-х детей и острого бронхита у 1-го ребенка. Поствакцинальные реакции и осложнения зарегистрированы не были. Проведенные исследования выявили, что дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей, привитые живой коревой вакциной ответили выработкой антител на введение живой коревой вакцины. Через 30 - 45 дней после вакцинации антитела в защитных титрах к вирусу кори имели 28 из 30 (93,3 %) детей. Неиммунными оказались 2 ребенка с ВИЧ-негативным статусом. У детей, рожденных от здоровых матерей, сероконверсия наблюдалась у 84 % привитых.
Анализ структуры поствакцинального иммунитета выявил различие в сравниваемых группах по характеру иммунного ответа: у 85,7 % детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, из числа положительно отреагировавших на введение ЖКВ, наблюдали низкие титры антител, у 14,3 % – средние. Высокие титры не были зарегистрированы ни у одного ребенка. При этом, в контрольной группе детей, рожденных от здоровых матерей, удельный вес детей с низкими титрами составил всего 28,6 %, средними – 47,6 %, высокими – 28,6 %. Средняя геометрическая титров коревых антител в 1-й группе составила 1:20 и была достоверно ниже, чем в контрольной – 1:70.
Слабый иммунный ответ на введение ЖКВ детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, можно объяснить наличием у них иммунологических нарушений.
Вероятно, у детей анализируемой группы снижена способность формировать специфический гуморальный иммунитет на введение нового антигена. Известно, что у больных СПИД подавлен первичный гуморальный ответ (выработка IgM), в то же время у них сохранена реакция вторичного ответа, определяемого по выработке Ig G. Концентрация Ig G после вакцинации ЖКВ увеличивается почти в 2 раза, приближаясь к показателям у здоровых детей.
Аналогичная тенденция получена и другими авторами. При анализе динамики показателей клеточного звена иммунитета у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей (табл.3) мы отмечаем следующие изменения. До иммунизации ЖКВ снижено абсолютное содержание Т-лимфоцитов за счет Т-хелперного звена, увеличена концентрация Т-активных, малодифференцированных клеток - (43,70±2,28)% против (33,0±3,00)% и увеличена спонтанная бластная трансформация более чем в 2 раза.
Увеличение Т-активных лимфоцитов можно рассматривать как результат первичной инфекции, так и вторичных иммунопатологических процессов, которые на данной стадии заболевания клинически не проявляются. Увеличение спонтанной бластной трансформации может свидетельствовать о повышенной реактивности Т-лимфоцитов in vivo. Известно, что после вакцинации ЖКВ у здоровых детей происходит снижение Т- и В-лимфоцитов и увеличение отношения Т-хелперов к Т-супрессорам. Авторы отмечают также снижение неспецифической реактивности Т-лимфоцитов в РБТЛ к 21 суткам вакцинального процесса. В анализируемой группе отмечается дальнейшее снижение Т-хелперного звена (34,20 ± 1,45) % против (43,00 ± 1,95) %, некоторый рост супрессорной функции Т-клеток (25,30 ± 1,10) % против (22,50 ± 0,95) %, спонтанная бластная трансформация остается увеличенной. Таким образом, вакцинация детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей не приводит к ухудшению их иммунологического статуса. Имеется тенденция к нормализации иммунологических показателей, отсутствие же полной нормализации объясняется способностью вируса реплицироваться в самих лимфоцитах и его иммунодепрессивным воздействием, которое проявляется на измененном иммунологическом фоне.
Таким образом, в условиях эпидемического распространения ВИЧ/СПИДа неуклонно увеличивается число детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, что делает актуальной задачу их защиты от инфекций, входящих в РПИ. Дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей, отвечают на введение живой коревой вакцины менее интенсивной выработкой антител, чем дети с неотягощенным анамнезом, что требует разработки и внедрения дополнительных мероприятий, направленных на создание длительной невосприимчивости к вирусу кори.































Заключение

Распространение ВИЧ/СПИДа среди населения Российской Федерации приводит к негативным последствиям в системе здравоохранения, социальной адаптации человека, демографии страны в целом. За период 1987–2005 годов в стране выявлено свыше 340 000 ВИЧ-инфицированных, из них более 30% составляют женщины. Среди 99 000 ВИЧ-инфицированных женщин более 70 000 приходится на активный репродуктивный возраст.
Ежегодно увеличивается число ВИЧ-инфицированных беременных. В последние годы частота выявления ВИЧ-инфекции у беременных возросла в 600 раз (с 0,2 на 100 000 тестированных на ВИЧ в 1995 году до 114,2 — в 2005 году), при этом в некоторых регионах данный показатель достиг 438,8 (Самарская область) и 392,2 (Свердловская область). Более половины всех беременностей у ВИЧ-инфицированных закончились родами, причем удельный вес родов в этой группе из года в год возрастает, что можно наглядно продемонстрировать на примере Гатчинского роддома:


Анализ данных Гатчинского роддома показал, что с 2001 по 2008 год зарегистрировано 26 370 родов у ВИЧ-инфицированных женщин, из них 25 289 родов — за последние 5 лет. Число родов у этой категории женщин в 2009 году по сравнению с 2002 годом увеличилось в 16 раз. За период эпидемии ВИЧ/СПИДа у ВИЧ-инфицированных матерей родилось более 25 600 детей, из них 25 163 ребенка за последние 5 лет, более чем от 1 500 детей матери отказались. Частота перинатальной передачи ВИЧ-инфекции в Российской Федерации до 2001 года составляла 19,4%, после внедрения антиретровирусной профилактики этот показатель в 2001–2004 годах снизился до 10,9%, но вместе с тем остается высоким, что свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования мероприятий по профилактике перинатальной передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в соответствии с современными подходами.
Проведение комплекса мероприятий, включающего дотестовое и послетестовое консультирование беременной, тестирование, профилактику перинатальной передачи и, в случае необходимости, лечение ВИЧ-инфицированной беременной, рациональную тактику родоразрешения, искусственное вскармливание ребенка, дородовое и послеродовое диспансерное наблюдение за матерью и ребенком, снижает риск инфицирования ребенка до 2%. По данным проведенных исследований, в 2005 году более 20% ВИЧ-инфицированных беременных не состояли на учете в женских консультациях, у них ВИЧ-инфекция была выявлена при поступлении на роды. На учете при различных сроках беременности состояли 76,2% ВИЧ-инфицированных. Среди женщин, состоявших на учете в женской консультации, 29,5% встали на учет при сроке до 12 недель, 14,9% — от 12 до 23 недель, 14,9% — 24–35 недель, более 36 недель — 1,6%; в 23,4% случае данных нет. Диагноз «ВИЧ-инфекция» впервые установлен во время беременности у 63% женщин, у 37% беременных ВИЧ-инфекция была выявлена в течение предыдущих 2–4 лет. Антиретровирусная профилактика перинатальной передачи ВИЧ-инфекции во время беременности, во время беременности и в родах или только в родах проведена у 84,6% женщин, рожавших в 2005 году; у 13,9% профилактика не проводилась (в связи с тем, что диагноз «ВИЧ- инфекция» им был установлен уже после родов, и из-за отсутствия антиретровирусных препаратов); данные о перинатальной профилактике у 1,5% женщин отсутствуют.
Несмотря на относительно высокие показатели проведения перинатальной профилактики матерям (84,6%) и новорожденным (90,6%) процент проведения трехэтапной химиопрофилактики остается низким и составляет лишь 56,1%. Недостаточный охват трехэтапной химиопрофилактикой объясняется тем, что только 57,6% женщин получили антиретровирусные препараты в период беременности и в родах, 23,4% — только в родах, а 3,6% женщин — только в период беременности.
Антиретровирусная профилактика ВИЧ-инфекции новорожденным проведена в 90,6% случаев, у 6,8% детей профилактика не проводи лась, что связано с поздним установлением диагноза у матери и/или из-за отсутствия антиретровирусных препаратов; у 0,6% детей данные о проведении профилактики отсутствуют. Операция кесарева сечения, потенциально снижающая риск передачи ВИЧ от матери ребенку, в 2005 году была проведена у 17,2% женщин (преимущественно по акушерским показаниям в соответствии с действующими нормативными документами).
Большинство новорожденных, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, получали искусственное вскармливание. На грудном вскармливании от нескольких дней до нескольких месяцев находились 3,9% детей. Опыт наблюдения за детьми, рожденными от ВИЧ-инфицированных матерей, показал, что эти дети чаще подвержены тяжелым инфекциям, нередко с летальным исходом, при этом, как правило, отсутствует полноценный уход за ребенком из-за болезни матери ВИЧинфекцией. Среди этой категории детей отмечаются высокие показатели смертности: показатель перинатальной смертности в 2,4 раза выше по сравнению с аналогичным среди детей общей популяции.
Удельный вес отказных детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, в акушерских стационарах составил 6,2%. Остается серьезной проблемой устройство этих детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, в дома ребенка, оказание им медицинской помощи, их воспитание и образование.
Неуклонно возрастающее количество ВИЧ инфицированных беременных женщин и рожденным ими детей обостряет проблему профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, лечения и ухода за ВИЧ-инфицированными матерями и детьми и требует взаимодействия учреждений родовспоможения, детской амбулаторно-поликлинической и инфекционной служб, а также учреждений социальной защиты населения. При этом приоритетной задачей лечебно профилактической работы с ВИЧ-инфицированными беременными должно являться рождение неинфицированного ребенка.
За последнее десятилетее процент ВИЧ-инфецированных неуклонно растёт, что отражено на следующем графике:
Мировой показатель ВИЧ-инфецированных за 2007 год
Розовый- женщины
Синий- мужчины

Литература

1. Медуницын Н.В., Семенов Б.Ф. / Вакцинация – 2001. – Т. 21, № 14. – С. 2 - 5.
2. Передерий В.Г., Земсков А.М., Бычкова Н.Г., Земском В.Н.// Иммунный статус. Принципы его оценки и коррекции иммунологических нарушений. – Киев, 1995. – 210 с.
3. Покровский В.В. Эпидемиология и профилактика ВИЧ-инфекции и СПИД. – М.: Медицина, 1996. – 248 с.
4. Рахманова А. Г., Исаков В.А. и др. Иммунология. –1991. – С. 12 - 14.
5. Слюсарь Л.И., Коломийцева Г.Н., Сошенко И.И. и др.// Врачебное дело. – 2000. – № 1. – С. 118 - 121.



Покровский В.В. Эпидемиология и профилактика ВИЧ-инфекции и СПИД. – М.: Медицина, 1996. – 248 с.
Передерий В.Г., Земсков А.М., Бычкова Н.Г., Земском В.Н.// Иммунный статус. Принципы его оценки и коррекции иммунологических нарушений. – Киев, 1995. – 210 с.

Медуницын Н.В., Семенов Б.Ф. / Вакцинация – 2001. – Т. 21, № 14. – С. 2 - 5.

Слюсарь Л.И., Коломийцева Г.Н., Сошенко И.И. и др.// Врачебное дело. – 2000. – № 1. – С. 118 - 121.












35